Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Положению
"О пенсии за выслугу лет"

                              ___________________________________________

                                  (наименование должности, инициалы

                                    и фамилия руководителя органа

                                       местного самоуправления)

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество заявителя)

                              Должность заявителя _______________________

                              Адрес места жительства: ___________________

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

                               Заявление

     Прошу   назначить  (возобновить)  мне   пенсию  за   выслугу   лет в

соответствии  с   Положением "О  пенсии за  выслугу лет"  по   основанию,

предусмотренному  главой   2  (главой 3)  указанного   Положения  (нужное

подчеркнуть).

     Страховую пенсию  по  старости (инвалидности),  пенсию,  назначенную

досрочно в соответствии с Законом Российской  Федерации от 19 апреля 1991

N 1032-1 "О   занятости   населения   в   Российской   Федерации" (нужное

подчеркнуть),  получаю  в   территориальном  органе   Пенсионного   фонда

Российской Федерации ___________________________________________________.

                                   (наименование)

     Пенсию за выслугу лет прошу выплачивать:

путем перечисления на банковский счет __________________________________;

через организации федеральной почтовой связи по адресу: _________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы (копии документов):

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

"___" ____________ 20__ г.

___________________

(подпись заявителя)

Заявление подано "___" ______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

        (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                 уполномоченного принять заявление)

Место для печати