Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 20.02.2023 N 250

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                          (наименование органа опеки и

                                    попечительства муниципального района,

                                             муниципального округа,

                                               городского округа)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении денежных средств на содержание

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес заявителя: _______________________________________________________,

                  (указывается адрес места жительства (места пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

прошу назначить денежные средства на содержание _________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество подопечного, число, месяц и год рождения)

________________________________________________________________________,

адрес: _________________________________________________________________,

            (указывается адрес места жительства (места пребывания)

паспортные данные заявителя:

серия		кем выдан
номер		дата выдачи

     Выплату прошу перечислять на лицевой счет __________________________

________________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________/

                         (наименование филиала банка)

_________________________________________________________________________

                         (N дополнительного офиса)

БИК ____________________ ИНН ___________________ КПП ___________________.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых для предоставления денежных средств на содержание,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена справка, подтверждающая прекращение выплаты денежных средств на содержание по прежнему месту жительства в другом субъекте Российской Федерации, с указанием даты прекращения указанной выплаты
Наименование и адрес места нахождения органа (организации), который выплачивал денежные средств на содержание по прежнему месту жительства в другом субъекте Российской Федерации, и дата прекращения указанной выплаты
Если не представлена копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) подопечного
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) подопечного

"__" ________________ 20__ г. _         _________________________________

(дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)