Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставлению муниципальной
услуги "Выдача акта
освидетельствования проведения
основных работ по строительству
(реконструкции) объекта
индивидуального жилищного
строительства с привлечением
средств материнского
(семейного) капитала"

                             Расписка

                      в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ___________________ Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                           (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

тел: _____________________

в отношении _____________________________________________________________

                             (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"__" ________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"__" ________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

      (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"__" ________ 20__ г.