Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

                                  Директору______________________________

                                              (наименование учреждения)

                                  _______________________________________

                                          (ФИО директора школы)

                                  от_____________________________________

                                  проживающего по адресу:________________

                                  _______________________________________

                               Заявление

Прошу  принять  в  оздоровительный лагерь с  дневным пребыванием на смену

с "___" _________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.

моего сына (дочь)

Фамилия, имя, отчество (ребенка)_________________________________________

Число, месяц, год рождения_______________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

Образовательное учреждение _____________________________   _________класс

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О._____________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Телефон домашний_________________________ служебный______________________

Мать: Ф.И.О._____________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Телефон домашний_________________________ служебный______________________

E-mail___________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

 посредством личного обращения в Уполномоченный орган;

 в форме электронного документа;

 в форме документа на бумажном носителе;

 почтовым  отправлением  на адрес,  указанный  в  заявлении  (только  на

   бумажном носителе);

 отправлением  по  электронной почте  (в  форме электронного документа и

только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных  правовых

актах);

 посредством  направления  через  ЕПГУ  (только  в  форме   электронного

документа;

посредством направления через РПГУ (при наличии) (только в форме электронного документа.

С Уставом учреждения и нормативными актами ознакомлен(а) и согласен(а).

На  сбор, передачу и  обработку  моих персональных данных и моего ребенка

согласна(ен).

_____________________               Дата заполнения"___" _______ 20___ г.

      Подпись