Приложение N 2 к административному регламенту "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Приложение N 2
к административному регламенту
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

                                        Начальнику управления образования

                                        _________________________________

                                        от_______________________________

                                        проживающего по адресу:__________

                                        _________________________________

                                        Телефон__________________________

                                        E-mail___________________________

                             Заявление

                     от "___" _________ 20___ года

Я,_______________________________________________________________________

             (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

работающая(ий) в ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации, адрес предприятия, e-mail, должность,

              контактный телефон раб./моб.)

проживающая(ий) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт____________ N_____________, выдан________________________________

прошу оказать  содействие в  предоставлении путевки  в организацию отдыха

детей и их оздоровления ___________________________, в___________________

                           (наименование региона)   (предполагаемый месяц

                                                            заезда)

для моего ребенка___________________________ класс_______ школа N________

нуждающегося в санаторно-курортном оздоровлении по медицинским показаниям

N	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения (ч. м. г.)	Домашний адрес ребенка	Номер СНИЛС
1

Заверенные копии свидетельства о рождении (паспорта) ребенка,  страхового

медицинского полиса, СНИЛС и медицинская справка 070/у прилагаются.

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

 посредством личного обращения в Уполномоченный орган;

 в форме электронного документа;

 в форме документа на бумажном носителе;

 почтовым  отправлением  на адрес,  указанный  в  заявлении  (только  на

   бумажном носителе);

 отправлением  по  электронной почте  (в  форме электронного документа и

только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых

актах);

 посредством  направления  через  ЕПГУ  (только  в  форме   электронного

документа;

 посредством направления через РПГУ (при наличии) (только в форме

электронного документа.

На  сбор, передачу и  обработку  моих персональных данных и моего ребенка

согласна(ен).

_________________________________________________________________________

              (ФИО законного представителя ребенка)

                                 подпись     ____________________________

                                                (расшифровка подписи)