Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об объектах
учета из реестра муниципального имущества"

В департамент имущественных и земельных отношений от ____________________________________________ (наименование заявителя (для юридических лиц), Ф.И.О. для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) _______________________________________________ _______________________________________________ (адрес, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

Форма

Заявление

Прошу предоставить сведения из реестра муниципального имущества города Сургута об объекте

___________________________________________________________________

                      (указывается наименование объекта: помещение, здание,

                                         сооружение и другом имуществе)

___________________________________________________________________

      (указывается адрес объекта: район, город, улица, N строения (сооружения)

__________________________________________________________________

                       (при наличии указать дополнительные сведения об объекте,

                                         позволяющие его идентифицировать)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в филиал МФЦ
		нарочно в департаменте имущественных и земельных отношений
		посредством почтовой связи по адресу:_____________________________
		путем направления в электронной форме в личный кабинет *

__________________________________________________________________

            (при подаче заявления представителем заявителя указать документ,

                                подтверждающий полномочия представителя)

"___" ________________года               _______________________

                                                 (подпись)

Примечание: я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях получения муниципальной услуги "Предоставление информации об объектах учета из реестра муниципального имущества".

_______________________ (подпись)

*Указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме