Приложение 2. Заявление о предоставлении денежной выплаты на приобретение твердого топлива при проживании в домах с печным отоплением

Приложение 2
к Порядку предоставления компенсации
расходов на уплату взноса на
капитальный ремонт общего
имущества в многоквартирном доме,
а также денежной выплаты
на приобретение твердого топлива
при проживании в домах с печным отоплением

                                                               Форма

____________________________________________________________________

       (наименование территориального отделения ГКУ РХ "УСПН")

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении денежной выплаты на приобретение твердого

       топлива при проживании в домах с печным отоплением

Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________,

адрес: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства)

___________________________________________________________________,

телефон:  _______________________________________________,

паспорт:

серия	дата выдачи
номер	дата рождения
кем выдан

Являюсь (отметить нужное):

участником специальной военной операции;

супругой (супругом) участника специальной военной операции;

родителем участника специальной военной операции.

В случае представления  заявления  одним  из  членов  семьи  указать

фамилию, имя, отчество участника специальной военной операции ______

___________________________________________________________________,

и адрес места его регистрации (учета) по месту жительства __________

____________________________________________________________________

Прошу назначить в соответствии с Законом Республики Хакасия от 07.02.2023 N 12-ЗРХ "О дополнительных мерах социальной поддержки граждан Российской Федерации, выполняющих (выполнявших) обязанности военной службы, связанные с проведением специальной военной операции" мне, моему супругу (супруге), сыну, дочери (отметить нужное) денежную выплату на приобретение твердого топлива при проживании в домах с печным отоплением. К заявлению прилагаются:

1) ________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________

Прошу перечислять денежную выплату в:

____________________________________________________________________

    (номер счета участника СВО и отделения кредитной организации)

Документы в соответствии с Законом Республики Хакасия от 02.11.2022 N 85-ЗРХ "О дополнительных мерах социальной поддержки граждан Российской Федерации, призванных и проходящих военную службу по мобилизации в Вооруженных Силах Российской Федерации, и членов их семей" (отметить нужное): представлены ранее; не представлялись. В случае представления таких документов указать наличие или отсутствие в них изменений ___________________________________________________________. Обязуюсь безотлагательно сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение денежной выплаты. Предупрежден об ответственности за достоверность и полноту предоставляемых сведений и документов, являющихся основанием для назначения денежной выплаты. Настоящим заявлением выражаю согласие отделению по _________________________________ ГКУ РХ "УСПН" на обработку содержащихся в заявлении персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу организациям, оказывающим жилищно-коммунальные услуги) в целях получения государственных и муниципальных услуг. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве согласия.

Дата __________________ Подпись заявителя ________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предъявленным документам	Специалист
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись)

____________________________________________________________________

                          (линия отреза)

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. __________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись)