Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на возобновление приостановленных работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия

                                                          Форма заявления

                                     Начальнику Управления по охране

                                     и использованию объектов культурного

                                     наследия Республики Адыгея

                               Заявление

      о выдаче разрешения на возобновление приостановленных работ 

               по сохранению объекта культурного наследия

Заявитель: ______________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица с указанием его

                          организационно-правовой формы

_________________________________________________________________________

                       или Ф.И.О. - для физического лица)

ИНН ________________________ ОГРН/ОГРНИП ________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

     Прошу   рассмотреть   документацию   для   выдачи      разрешения на

возобновление  работ  по  сохранению  объекта  культурного   наследия (на

проведение противоаварийных работ (на проведение  противоаварийных  работ

либо  работ,  затрагивающих  конструктивные   и   другие   характеристики

надежности и безопасности такого объекта): ______________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта культурного наследия с указанием статуса

                (выявленный, регионального значения)

_________________________________________________________________________

расположенный ___________________________________________________________

Перечень работ: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ранее выданное разрешение на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия: ___________________________________________________

                      (орган государственной охраны объекта культурного

                                    наследия, дата, номер)

Заказчиком работ является: ______________________________________________

                            (наименование юридического лица/Ф.И.О. для

                                          физического лица)

Адрес заказчика: ________________________________________________________

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения на проведение работ) _________________________________________

                                  (выдать на руки, направить по почте)

_________________     _________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

                                                  "___" _________ 20__ г.