Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия

                                                          Форма заявления

                                     Начальнику Управления по охране

                                     и использованию объектов культурного

                                     наследия Республики Адыгея

                                Заявление

    о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта 

                            культурного наследия

Заявитель: ______________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица с указанием его

                          организационно-правовой формы

_________________________________________________________________________

                       или Ф.И.О. - для физического лица)

ИНН ________________________ ОГРН/ОГРНИП ________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного

наследия: _______________________________________________________________

                                  (номер, дата)

     Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения  на  проведение

работ  по  сохранению  объекта  культурного   наследия   (на   проведение

противоаварийных работ либо работ затрагивающих конструктивные  и  другие

характеристики надежности и безопасности объекта):

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта культурного наследия с указанием статуса

                    (выявленный, регионального значения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенный ___________________________________________________________

Перечень работ: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Научно-проектная и/или проектная документация (письмо-согласование):_____

_________________________________________________________________________

 (орган государственной охраны объекта культурного наследия, дата, номер)

Заказчиком работ является: ______________________________________________

                            (наименование юридического лица/Ф.И.О. для

                                            физического лица)

Адрес заказчика: ________________________________________________________

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения на проведение работ) _________________________________________

                                   (выдать на руки, направить по почте)

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________     _________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

                                                  "___" _________ 20__ г.