Приложение N 5. Разрешение на проведение (возобновление) работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия

                                                          Форма заявления

                                     Утверждаю:

                                     Начальник Управления по охране

                                     и использованию объектов культурного

                                     наследия Республики Адыгея

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

                             Разрешение 

     на проведение (возобновление) работ по сохранению объекта

                        культурного наследия

                       N ________ от ______________

Выдано: _________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица с указанием его

               организационно-правовой формы или Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица с указанием его

_________________________________________________________________________

                организационно-правовой формы или Ф.И.О. заявителя)

ИНН ________________________ ОГРН/ОГРНИП ________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Наименование объекта культурного наследия: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия: ____

_________________________________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности

по сохранению объектов культурного наследия: ____________________________

                                                    (номер, дата)

Перечень работ: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Научно-проектная и/или проектная документация (письмо-согласование): ____

_________________________________________________________________________

(орган государственной охраны объекта культурного наследия, дата, номер)

Срок действия разрешения: _______________________________________________

Авторский/технический надзор осуществляет _______________________________