Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия

                                                          Форма заявления

                                     Начальнику Управления по охране

                                     и использованию объектов культурного

                                     наследия Республики Адыгея

                              Заявление

     о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

                          культурного наследия

Заявитель: ______________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица с указанием его

                     организационно-правовой формы или

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О. - для физического лица)

ИНН ________________________ ОГРН/ОГРНИП ________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного

наследия: _______________________________________________________________

                                    (номер, дата)

     Прошу принять решение  о  выдаче  задания  на  проведение   работ по

сохранению объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта культурного наследия с указанием статуса

                    (выявленный, регионального значения)

_________________________________________________________________________

расположенный: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия: ____

_________________________________________________________________________

      наименование, организационно-правовая форма юридического лица

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                              (адрес, телефон)

Сведения о документах - основаниях возникновения права собственности

(пользования) на объект культурного наследия:

Вид права: ______________________________________________________________

Документ: _______________________________________________________________

                   (вид документа, дата выдачи, кадастровый номер)

_________________________________________________________________________

Ответственный представитель: ____________________________________________

                                          (Ф.И.О., телефон)

Сведения о действующих охранных обязательствах, охранно-арендных

договорах или охранных договорах: _______________________________________

                                       (вид документа, номер, дата)

Характер использования: _________________________________________________

Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом

состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и

предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предмет охраны объекта культурного наследия (краткое описание со ссылкой

на документ об утверждении): ____________________________________________

Заказчик: _______________________________________________________________

           (наименование юридического лица/Ф.И.О. для физического лица)

ИНН ________________________ ОГРН/ОГРНИП ________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Сведения о проектной организации ________________________________________

                                 (наименование юридического лица/Ф.И.О.

                                             для физического лица)

ИНН ________________________ ОГРН/ОГРНИП ________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного

наследия: _______________________________________________________________

                                   (номер, дата)

Ответственный представитель: ____________________________________________

                                         (Ф.И.О., телефон)

Сведения о ранее выполненной научно-проектной и (или) проектной

документации и возможности ее использования _____________________________

Настоящим заявлением подтверждаю, что принятие такого решения согласовано

с собственником (пользователем) Объекта.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения на проведение работ) _________________________________________

                                  (выдать на руки, направить по почте)

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________     _________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

                                                  "___" _________ 20__ г.