Приложение N 4. Заявление о выдаче акта о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 4

к временному порядку предоставления

муниципальной услуги

"Согласование проведения

переустройства и (или)

перепланировки помещения

в многоквартирном доме"

	В комиссию по приемке помещений в многоквартирном доме после завершения переустройства и (или) перепланировки
	Заявитель ______________________________ (Ф.И.О., _______________________________________ паспортные данные - для граждан, _______________________________________ полное наименование организации - _______________________________________ для юридических лиц) _______________________________________ (регистрация по паспорту, _______________________________________ юридический адрес) Контактный телефон ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, расположенного по адресу: _____________________________________________________________________________
Основанием для переустройства и (или) перепланировки является:
1. Решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме от "__" ___________ 20__ г. N ______
2. ___________________________________________________________________________ (вид и реквизиты правоудостоверяющего документа)
3. Проект переустройства и (или) перепланировки помещения, разработанный ______________________________________________________________________________
		Дата "__" ___________ 20__ г. Подпись заявителя _________________