Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к временному Порядку

предоставления муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан

в качестве нуждающихся

в жилых помещениях"

                            В администрацию Губкинского городского округа

                            от __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                            _____________________________________________

                            зарегистрированного(ой) по адресу: __________

                            _____________________________________________

                            Фактическое   место   проживания   (в  случае

                            проживания не по месту регистрации) _________

                            _____________________________________________

                            паспорт _____________________________________

                                      (серия, номер, когда и кем выдан)

                            _____________________________________________

                            Телефон _____________________________________

                            За которого по доверенности от ______________

                            действует ___________________________________

                                      (в случае, если от имени заявителя

                                           действует представитель)

                                Заявление

     Прошу принять меня с семьей из _____________________ человек на учет

в   качестве   нуждающего(ей)ся   в   жилом  помещении,  предоставляемого

по         договору        социального        найма        в        связи

с _______________________________________________________________________

   (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей

                     площадью жилого помещения на одного

_________________________________________________________________________

 члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем

                          установленным для жилых

_________________________________________________________________________

помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими

                        семьями, в одной из которых

_________________________________________________________________________

  имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой

                     совместное проживание невозможно)

п/п	Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Число, месяц, год, рождения	Родственные отношения	Адрес места регистрации
1
2
3
4
5

     Я, члены моей семьи ________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

имеем на праве собственности жилую площадь (долю):_______________________

_________________________________________________________________________

                (указать долю, адрес жилого помещения)

     Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями  за  последние 5 лет

я и члены моей семьи не производили /производили (подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

                    (если производили, то какие именно)

_________________________________________________________________________

                                 (подпись)

     Я  и  члены  моей  семьи  предупреждены,  что  ежегодно не позднее 1

апреля  года,  следующего  за  истекшим,  орган  местного  самоуправления

проводит проверку сведений граждан, состоящих на учете.

     В   случае  если  у  гражданина  за  истекший  период  не  произошло

изменений    в    ранее   предоставленных  сведениях,  он  оформляет  это

соответствующей    распиской,  которой  подтверждает  неизменность  ранее

предоставленных им сведений.

     В  случае  если  в  составе  ранее представленных сведений произошли

изменения,  гражданин обязан предоставить новые документы, подтверждающие

произошедшие  изменения.  В  этом  случае  орган  местного самоуправления

должен    осуществить  проверку  обоснованности  отнесения  гражданина  к

нуждающемуся в жилом помещении с учетом вновь предоставленных документов.

     В  соответствии  с  Законом  Российской Федерации от 27.07.2006 года

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  согласен  (согласна)  на  обработку

персональных    данных  -  любое  действие  (операция)  или  совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  указанных  мной  персональных данных оператором -

отделом  учета  и  распределения  жилого  фонда  управления  ЖКК и систем

жизнеобеспечения  администрации  Губкинского  городского  округа  в целях

ведения  учета  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях. Настоящее

согласие  дается  до истечения сроков хранения соответствующей информации

или  документов,  содержащих  вышеуказанную  информацию,  определяемых  в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Уведомление  о  принятии  на  учет  в  качестве  нуждающихся в жилых

помещениях    либо    об    отказе    в    принятии    на    учет  прошу:

_________________________________________________________________________

   (выдать мне на руки, направить по почте, в личный кабинет на Едином,

                           Региональном портале)

К заявлению прилагаю документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.           _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (подписи, Ф.И.О. заявителя и всех

                                      совершеннолетних членов семьи)

"__" __________ 20__ г.           _______________________________________

                                          (подпись сотрудника,

                                          принявшего заявление)

_________ час. _________ мин.

Расписку о принятии заявления и документов получил ____ г. ______________