Приложение N 3. Акт отлова животных без владельцев

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными без
владельцев на территории
Республики Дагестан

Форма

АКТ N ___
отлова животных без владельцев

город (село) _______________________________ "___" _____________ 20___ г.

Наименование организации ________________________________________________

Отлов произведен экипажем машины (государственный номер)

_________________________________________________________________________

согласно договору N _____________________ от "___" _____________ 20___ г.

Адрес отлова: ___________________________________________________________

N п/п	Вид животного	Пол	Размер	Окрас	Особые приметы	Идентификационная метка (клипса)

Наименование и   полный   адрес приюта,   в который осуществлена передача

животных без владельцев _________________________________________________

Отметка работника приюта о приеме животного без владельца:

должность, Ф.И.О., подпись ______________________________________________

М.П.

Должностное лицо органа местного самоуправления:

должность, Ф.И.О., подпись ______________________________________________