Приложение N 3. Акт осмотра и передачи отловленного животного в приют

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Порядку организации деятельности
приютов для животных и установления
норм содержания животных в них на
территории Республики Дагестан

Форма

АКТ
осмотра и передачи отловленного животного в приют
от "___" ________________ 20___ г.

Специалист в области  ветеринарии   в присутствии представителя приюта, а

также  лица,   осуществляющего   отлов,    произвел   осмотр   животного,

отловленного на территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование района, города, улицы, номер дома,

                        наименование организации)

Описание животного:

Порода __________________________________________________________________

Окрас ___________________________________________________________________

Особые приметы __________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Наличие регистрационного  знака   (ошейник, клеймо и др.),   позволяющего

определить владельца животного __________________________________________

_________________________________________________________________________

При осмотре животного ветеринарным специалистом в области ветеринарии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. специалиста в области ветеринарии, паспортные

                       данные, реквизиты диплома)

выявлены:

1) наличие травм или видимых признаков заболевания

_________________________________________________________________________

2) поведение животного перед отловом и в момент осмотра

_________________________________________________________________________

Подпись и  расшифровка   подписи   специалиста в   области   ветеринарии,

осмотревшего животное:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись)

Подписи лиц, проводивших отлов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отловленное вышеуказанное животное доставлено "___" __________ 20___ года

в приют, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Передал в приют животное:

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. сотрудника организации по отлову)

Принял в приют животное:

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. представителя приюта, паспортные данные)