Приложение N 1. Заявление об отлове животного

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными без
владельцев на территории
Республики Дагестан

Форма

                                    В ___________________________________

                                    (наименование юридического лица (ОМС,

                                         специализированная организация),

                                               фамилия, имя, отчество его

                                       представителя, - адрес, контактные

                                                                телефоны)

                                    От __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    адрес _______________________________

                                    телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отлове животного

Прошу осуществить отлов животного:

Причина отлова _________________________________________________________.

Вид ____________________________________________________________________.

Количество _____________________________________________________________.

Описание животного  (половозрастная   группа животного, окрас,   описание

размера и формы ушей, хвоста, шерсти животного)

________________________________________________________________________.

Сведения о нанесенных  подлежащим   отлову   животным покусах, царапинах,

ослюнении ______________________________________________________________.

Место обитания животного _______________________________________________.

                           (адрес и подробное описание места обитания)

Иные сведения о животном и его поведении в случае  наличия таких сведений

и (или) возможности их установления

________________________________________________________________________.

_______________     _________________     _______________________________

     (дата)             (подпись)              (расшифровка подписи)