Приложение N 5. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программу общего образования

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 5

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию,

                реализующую программу общего образования

                           Руководителю _________________________________

                           (наименование общеобразовательной организации)

                           от ___________________________________________

                                           (ФИО заявителя)

                           Адрес регистрации:

                           ______________________________________________

                           Адрес проживания:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                            (документ, удостоверяющий личность заявителя

                                 (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

                           Контактный телефон: __________________________

                           Электронная почта: ___________________________

                                Заявление

  о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую

                      программу общего образования

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

  номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

в _____ класс ___________ учебного года

     Сведения о втором родителе:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

                          (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

                           (электронная почта)

     Сведения  о  праве  внеочередного  или  первоочередного    приема на

обучение в общеобразовательные организации: _________________________

     (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии

                         указывается категория)

     Сведения  о   праве   преимущественного   приема   на   обучение   в

общеобразовательные организации: ____________________________________

     (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии

                         указывается категория)

     Сведения  о  потребности  в  обучении  по  адаптированной   основной

общеобразовательной программе: _____________________________________

       (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

     Язык образования: _____________________________________________

 (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов

             Российской Федерации или на иностранном языке)

     Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: __________

  (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков

  народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного

                                 языка)

     Государственный язык республики Российской Федерации: ______________

  (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности

    изучения государственного языка республики Российской Федерации)

     С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере

лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством

о государственной аккредитации, с образовательными программами и  другими

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной   деятельности,   права   и    обязанности    обучающихся

общеобразовательной организации ознакомлен(а).

     Решение прошу направить:

     +-+

     +-+  на  бумажном  носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа по почте;

     +-+

     +-+  на  бумажном  носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа в МФЦ;

     +-+

     +-+  на  бумажном  носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа при личном обращении в Организацию;

     +-+

     +-+  в   электронной   форме   (документ   на     бумажном носителе,

преобразованный   в   электронную   форму    путем       сканирования или

фотографирования  с  обеспечением   машиночитаемого     распознавания его

реквизитов) посредством электронной почты.

Дата: ______________________ Подпись _________________________

     Согласен на обработку  персональных  данных  и  персональных  данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: ______________________ Подпись _________________________