Приложение N 3. Заявление на выдачу разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 3

к временному Порядку предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешения

на проведение земляных работ

                                             В   управление   архитектуры

                                             и градостроительной политики

                                             администрации    Губкинского

                                                        городского округа

                    От кого: ____________________________________________

                                 Для физических лиц указываются: фамилия,

                                      имя, отчество, реквизиты документа,

                              удостоверяющего личность (серия, номер, кем

                                  и когда выдан), место жительства, номер

                             телефона; для представителя физического лица

                                      указываются: фамилия, имя, отчество

                                   представителя, реквизиты доверенности,

                                         которая прилагается к заявлению.

                                         Для юридических лиц указываются:

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                  адрес места нахождения, номер телефона,

                             фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

                                 представлять интересы юридического лица,

                                        с указанием реквизитов документа,

                                           удостоверяющего эти правомочия

                                               и прилагаемого к заявлению

                                Заявление

           на выдачу разрешения на проведение земляных работ

_________________________________________________________________________

                     Заказчик объекта телефон/факс

_________________________________________________________________________

            Организация, производящая работу, телефон/факс

_________________________________________________________________________

                        Адрес работ, вид работ

_________________________________________________________________________

     Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров: асфальтобетон, булыжник,

                плитка, грунт, зеленая зона (нужное указать)

_________________________________________________________________________

                     Запрашиваемые сроки проведения

         работ с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                          Сроки восстановления

  благоустройства с "__" ___________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

                        К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

             (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

            _____________________________ __________________

               (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

     Я, _________________________, даю согласие на обработку персональных

данных.

________________________________ ___________ "__" _______________ 20__ г.

    (фамилия, имя, отчество)      (подпись)  (дата составления заявления)