Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства дорожного
хозяйства и транспорта
Магаданской области
от "20" февраля 2023 г. N 29

"Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Контактные данные: номер телефона ___________________, адрес электронной

почты _____________, почтовый адрес ____________________: руководствуясь

статьей 10.1 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных" даю  свое  согласие  на распространение моих персональных данных

министерству   дорожного  хозяйства  и  транспорта  Магаданской  области

(далее  -  Министерство),  находящемуся  по  адресу:  г. Магадан,  улица

Пролетарская,     д. 14,    ОГРН: 1044900036433,    ИНН: 4909912837    с

целью ___________________________________

Категория ПДн	Перечень ПДн	Разрешено к распространению (да/нет)	Разрешено к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Дополнительные условия
Общие	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Год
	Месяц
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес
	Семейное положение
	Образование
	Профессия
	Социальное положение
	Доходы
	Указать другую информацию, относящуюся
Специальные	Расовая принадлежность
	Национальная принадлежность
	Состояние здоровья
	Сведения о судимости
	Указать другую информацию относящуюся к субъекту ПДн
Биометрические персональные данные	Цветное цифровое фотографическое изображение лица

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):

- не устанавливаю;

- устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц;

- устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц;

- устанавливаю  условия  обработки (кроме получения доступа) этих данных

неограниченным кругом лиц: _____________________________________________

________________________________________________________________________

Условия, при  которых  полученные персональные данные могут передаваться

оператором  только  по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей  доступ к

информации   лишь   для   строго   определенных   сотрудников,   либо  с

использованием   информационно-телекоммуникационных   сетей,  либо   без

передачи полученных персональных данных:

не устанавливаю ________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

          ________________     ___________________________

               подпись             расшифровка подписи

                                             _____________"

                                                 дата