Приложение 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"
на территории муниципального
образования "Город Калуга"

                                          Заместителю Городского Головы -

                                       начальнику управления архитектуры,

                                           градостроительства и земельных

                                                  отношений города Калуги

                                       __________________________________

                                       от ______________________________,

                                                Ф.И.О. полностью

                                       зарегистрированного по адресу: ___

                                       __________________________________

                                       тел.: ____________________________

                                 Согласие

                субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

в    соответствии    с    Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных   данных"    выражаю    согласие    управлению  архитектуры,

градостроительства и земельных отношений города Калуги, расположенному по

адресу:  г. Калуга, ул. Московская, д. 188,  на обработку  представленных

персональных  данных, содержащихся  в настоящем заявлении, для достижения

следующих целей:

_________________________________________________________________________

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, цели

                    обработки персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                      (наименование, номер и серия,

_________________________________________________________________________

             сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление,                                                    доступ)

___________________________________________________.

     Согласие  действует  в течение срока _______________________ и может

быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 202_ г. __________ ____________________________________

          дата             подпись                 Ф.И.О.

Согласие принял (а) ___________ _________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О. специалиста)