Приложение N 6. Заявление о постановке на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                             Форма

заявления о предоставлении муниципальной услуги Администрация города

                          Вятские Поляны

                             Заявление

 о постановке на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

1. Заявитель ____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: ______________

серия ___________ номер _________________ дата выдачи: _________________,

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения:_______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя:

Физическое лицо

Сведения о представителе: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность  представителя заявителя: наименование:

_________________________________________________________________________

серия __________ номер ________________ дата выдачи: ____________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП ____________________________________ ИНН _________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

Юридическое лицо

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _____________________________ ОГРН __________________

ИНН __________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

Сотрудник организации

Сведения о представителе: _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:  наименование:

___________________________________ серия, номер ________________________

дата выдачи: ____________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации

Документ, удостоверяющий личность представителя  заявителя: наименование:

_________________________________________ серия, номер __________________

дата выдачи: ____________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

Малоимущие граждане

Наличие льготной категории

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности

Инвалиды

Семьи, имеющие детей-инвалидов

Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ________________________ СНИЛС ____________________________

4.2. Участие   в   войне,   боевых   действиях,   особые   заслуги  перед

государством -

Участник событий (лицо, имеющее заслуги)

Член семьи (умершего) участника 

Удостоверение ___________________________________________________________

4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска

Участник событий

Член семьи (умершего) участника

Удостоверение ___________________________________________________________

4.4. Политические репрессии

Реабилитированные лица

Лица,  признанные  пострадавшими  от  политических  репрессий  Документ о

признании пострадавшим от политических репрессий ________________________

4.5. Многодетная семья

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью

Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся  без  попечения родителей Документ,

подтверждающий утрату (отсутствие) родителей ____________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания ______

_________________________________________________________________________

5. Основание   для   постановки   на   учет   заявителя  (указать один из

вариантов):

5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или  членом  семьи

нанимателя (собственника) жилого помещения

5.2. Заявитель является нанимателем или  членом семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма,  обеспеченным общей площадью  на

одного члена семьи меньше учетной нормы.

Реквизиты договора социального найма ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя    жилого

помещения  социального  использования,  обеспеченным  общей  площадью  на

одного члена семьи меньше учетной нормы

Наймодатель жилого помещения:

Орган государственной власти

Орган местного самоуправления

Организация

Реквизиты договора найма жилого помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.4.  Заявитель является собственником или  членом   семьи   собственника

жилого  помещения,  обеспеченным  общей  площадью  на  одного члена семьи

меньше учетной нормы

Право собственности на жилое помещение:

Зарегистрировано в ЕГРН

Не зарегистрировано в ЕГРН

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _________

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________

Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых

помещений требованиям

6. Семейное положение:

Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

7. Состою в браке

Супруг: _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность, наименование: ________________________

___________________________________ серия, номер ________________________

дата выдачи: ____________ кем выдан: ____________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

_________________________________________________________________________

      (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

8.1. ФИО родителя _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

дата выдачи: ____________________________________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

8.2. ФИО родителя________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

дата выдачи: ____________________________________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

9. Имеются дети ФИО ребенка______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

дата выдачи: ____________________________________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка______________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. Имеются иные  родственники,  проживающие  совместно  ФИО родственника

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

дата выдачи: ____________________________________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.  Даю  свое  согласие на получение, обработку и передачу моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата _____________________ Подпись заявителя ____________________________