Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественного совета Бугульминского муниципального района Республики Татарстан

Приложение 1
к Положению об Общественном совете
Бугульминского муниципального района

Анкета
кандидата в члены Общественного совета Бугульминского муниципального района Республики Татарстан

1. _______________________________________________	Место для фотографии
(фамилия)
__________________________________________________
(имя)
__________________________________________________
(отчество)

2.	_______________ г.р.
	(дата рождения)	(место рождения)
3.
	(место фактического проживания)
4.
	(гражданство)
5.
	(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10.
	(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе)

11.	В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствии требованиям, предъявляемым к члену Общественного совета муниципального образования _______________________ район Республики Татарстан, и выражаю свое согласие войти в состав
	Общественного совета	.
		(подпись)

12. Подтверждаю:
1) достоверность предоставленных мною сведений
	(подпись)

2)	не являюсь лицом, замещающим государственные должности Российской Федерации и Республики Татарстан, должности федеральной государственной гражданской службы, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, должности муниципальной службы, а также депутатом федерального, регионального и муниципального уровней, работающим на постоянной
	платной основе
		(подпись)

3)	отсутствие непогашенной или неснятой судимости
		(подпись)

4)	отсутствие в отношение меня решения суда о признании
	недееспособным или ограниченно дееспособным
		(подпись)

5)	отсутствие конфликта интересов
		(подпись)

"___"___________ ____ г.
(дата заполнения)		(подпись)		(расшифровка)