Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Комсомольска-на-Амуре
от 28 ноября 2022 г. N 2346-па

Приложение 1
к административному регламенту по представлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
размещение объектов газоснабжения и электросетевого
хозяйства, виды которых установлены Правительством
Российской Федерации, на землях или земельных
участках, находящихся в государственной или
муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитутов,
публичного сервитута на территории города
Комсомольска-на-Амуре"

                        Главе города Комсомольска-на-Амуре

                        ____________________________________________

                        от    заявителя     муниципальной     услуги

                        (представителя заявителя):

                        ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                            наличии), наименование юридического

                        ____________________________________________

                         лица, реквизиты документа, подтверждающего

                        ____________________________________________

                        полномочия представителя (в случае обращения

                        ____________________________________________

                                 представителя заявителя))

                        ИНН (для физического лица):

                        ____________________________________________

                        ИНН/КПП (для юридического лица):

                        ____________________________________________

                        ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)

                        ____________________________________________

                        ОГРН (для юридического лица)

                        ____________________________________________

                        Адрес    регистрации    физического     лица

                        (юридического  лица,   индивидуального

                        предпринимателя)

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        Электронный адрес (при наличии):

                        ____________________________________________

                        Телефон (при наличии):

                        ____________________________________________

                        Способ  получения  результата предоставления

                        муниципальной  услуги  (указывается   способ

                        получения):

                        Лично: _____________________________________

                                 (проставляется отметка, в случае

                                         получения результата

                        ____________________________________________

                        предоставления муниципальной услуги, лично)

                        По почтовому адресу:________________________

                                     (указывается почтовый адрес, по

                        ____________________________________________

                          которому должен быть направлен результат

                        ____________________________________________

                            предоставления муниципальной услуги)

                        По адресу электронной почты: _______________

                        ____________________________________________

                          (указывается адрес электронной почты, по

                        ____________________________________________

                          которому должен быть направлен результат

                            предоставления муниципальной услуги)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на размещение объектов газоснабжения и электросетевого хозяйства, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута на территории города Комсомольска-на-Амуре"

    Прошу выдать разрешение на размещение __________________________

                                  указывается наименование объекта в

____________________________________________________________________

 соответствии с положениями постановления Правительства Российской

             Федерации от 3 декабря 2014 г. N 1300,

____________________________________________________________________

   Градостроительного кодекса Российской Федерации, постановления

____________________________________________________________________

   Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2020 г. N 1816,

  закона Хабаровского края от 29 июля 2015 г. N 109 на землях или

 земельном(ых) участке(ах) (части(ей) земельного(ых) участка(ов)),

                       ненужное зачеркнуть

площадью ___________________________________________________________

           указывается площадь земель или земельного(ых) участка(ов)

                  (части(ей) земельного(ых) участка(ов))

расположенном(ых) __________________________________________________

                    указывается адрес (местоположение) земель или

                земельного(ых) участка(ов) и кадастровый(е) номер(а)

____________________________________________________________________

    земельного(ых) участка(ов), планируемого(ых) к использованию

                           (при наличии)

в соответствии с прилагаемой схемой расположения земельного участка

на кадастровом плане территории, выполненной в  соответствии с

приказом Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и

картографии от 19 апреля 2022 г. N П/0148

на срок ___________________________________________________________

         указывается предполагаемый срок использования земель или

           земельного(ых) участка(ов) (части(ей) земельного(ых)

                     участка(ов)), но не более 5 лет

Подтверждаю свое согласие, а также