Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Комсомольска-на-Амуре
от 28 ноября 2022 г. N 2346-па

Приложение 1
к административному регламенту по представлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
размещение объектов газоснабжения и электросетевого
хозяйства, виды которых установлены Правительством
Российской Федерации, на землях или земельных
участках, находящихся в государственной или
муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитутов,
публичного сервитута на территории города
Комсомольска-на-Амуре"

                        Главе города Комсомольска-на-Амуре

                        ____________________________________________

                        от    заявителя     муниципальной     услуги

                        (представителя заявителя):

                        ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                            наличии), наименование юридического

                        ____________________________________________

                         лица, реквизиты документа, подтверждающего

                        ____________________________________________

                        полномочия представителя (в случае обращения

                        ____________________________________________

                                 представителя заявителя))

                        ИНН (для физического лица):

                        ____________________________________________

                        ИНН/КПП (для юридического лица):

                        ____________________________________________

                        ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)

                        ____________________________________________

                        ОГРН (для юридического лица)

                        ____________________________________________

                        Адрес    регистрации    физического     лица

                        (юридического  лица,   индивидуального

                        предпринимателя)

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        Электронный адрес (при наличии):

                        ____________________________________________

                        Телефон (при наличии):

                        ____________________________________________

                        Способ  получения  результата предоставления

                        муниципальной  услуги  (указывается   способ

                        получения):

                        Лично: _____________________________________

                                 (проставляется отметка, в случае

                                         получения результата

                        ____________________________________________

                        предоставления муниципальной услуги, лично)

                        По почтовому адресу:________________________

                                     (указывается почтовый адрес, по

                        ____________________________________________

                          которому должен быть направлен результат

                        ____________________________________________

                            предоставления муниципальной услуги)

                        По адресу электронной почты: _______________

                        ____________________________________________

                          (указывается адрес электронной почты, по

                        ____________________________________________

                          которому должен быть направлен результат

                            предоставления муниципальной услуги)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на размещение объектов газоснабжения и электросетевого хозяйства, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута на территории города Комсомольска-на-Амуре"

    Прошу выдать разрешение на размещение __________________________

                                  указывается наименование объекта в

____________________________________________________________________

 соответствии с положениями постановления Правительства Российской

             Федерации от 3 декабря 2014 г. N 1300,

____________________________________________________________________

   Градостроительного кодекса Российской Федерации, постановления

____________________________________________________________________

   Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2020 г. N 1816,

  закона Хабаровского края от 29 июля 2015 г. N 109 на землях или

 земельном(ых) участке(ах) (части(ей) земельного(ых) участка(ов)),

                       ненужное зачеркнуть

площадью ___________________________________________________________

           указывается площадь земель или земельного(ых) участка(ов)

                  (части(ей) земельного(ых) участка(ов))

расположенном(ых) __________________________________________________

                    указывается адрес (местоположение) земель или

                земельного(ых) участка(ов) и кадастровый(е) номер(а)

____________________________________________________________________

    земельного(ых) участка(ов), планируемого(ых) к использованию

                           (при наличии)

в соответствии с прилагаемой схемой расположения земельного участка

на кадастровом плане территории, выполненной в  соответствии с

приказом Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и

картографии от 19 апреля 2022 г. N П/0148

на срок ___________________________________________________________

         указывается предполагаемый срок использования земель или

           земельного(ых) участка(ов) (части(ей) земельного(ых)

                     участка(ов)), но не более 5 лет

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией города Комсомольска-на-Амуре муниципальной услуги, осуществляющей выдачу разрешения на размещение объектов газоснабжения и электросетевого хозяйства, в соответствии с постановлением Правительства Хабаровского края от 7 сентября 2017 года N 364-пр "Об утверждении Положения о порядке и об условиях размещения объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута на территории Хабаровского края и о признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Хабаровского края", в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией города Комсомольска-на-Амуре, в целях предоставления заявленной мной муниципальной услуги.

Подтвержденное согласие действует на срок предоставления заявленной мной муниципальной услуги, предусмотренный пунктом 8 раздела II административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения на размещение объектов газоснабжения и электросетевого хозяйства, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории города Комсомольска-на-Амуре", утвержденного постановлением администрации города Комсомольска-на-Амуре от 10 ноября 2017 года N 2809-па.

В случае принятия мною решения в ходе предоставления заявленной муниципальной услуги о досрочном отзыве подтвержденного согласия, обязуюсь направить в бумажном или электронном виде в форме сканированного образа письменное подписанное обращение в адрес Управления архитектуры и градостроительства администрации города Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края (индекс 681000, г. Комсомольск-на-Амуре, ул. Кирова, д. 41; эл. почта - uak@kmscity.ru) об отзыве согласия на обработку персональных данных и прекращении предоставления заявленной муниципальной услуги.

    Приложения:

    1.

    2.

    3.

_________________   ___________   __________________________________

   (должность)       (подпись)    (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии печати)