Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 28 ноября 2022 г. N 2342-па

Приложение 1
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
использование земель или земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления земельных
участков и установления сервитутов на территории
города Комсомольска-на-Амуре"

                          Главе города Комсомольска-на-Амуре

                          __________________________________________

                          от    заявителя    муниципальной    услуги

                          (представителя заявителя):

                          __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                   наличии), наименование

                          __________________________________________

                           юридического лица, реквизиты документа,

                                       подтверждающего

                          __________________________________________

                              полномочия представителя (в случае

                          __________________________________________

                              обращения представителя заявителя))

                          ИНН (для физического лица):

                          __________________________________________

                          ИНН/КПП (для юридического лица):

                          __________________________________________

                        ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)

                          __________________________________________

                          ОГРН (для юридического лица)

                          __________________________________________

                          Адрес регистрации физического лица

                         (юридического лица, индивидуального

                          предпринимателя)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          Электронный адрес (при наличии):

                          __________________________________________

                          Телефон (при наличии):

                          __________________________________________

                          Способ получения результата предоставления

                          муниципальной услуги (указывается способ

                          получения):

                          Лично: ___________________________________

                                  (проставляется отметка, в случае

                                        получения результата

                         ___________________________________________

                         предоставления муниципальной услуги, лично)

                          По почтовому адресу: _____________________

                                     (указывается почтовый адрес, по

                         ___________________________________________

                          которому должен быть направлен результат

                         ___________________________________________

                              предоставления муниципальной услуги)

                          По адресу электронной почты: _____________

                          __________________________________________

                           (указывается адрес электронной почты, по

                                     которому должен быть

                          __________________________________________

                             направлен результат предоставления

                                   муниципальной услуги)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории города Комсомольска-на-Амуре"

    Прошу выдать  разрешение на использование земель (земельного(ых)

                                            (ненужное зачеркнуть)

участка(ов)), расположенного(ых) ___________________________________

                      (указывается адрес (местоположение) земель или

                        земельного(ых) участка(ов) и кадастровый(е)

____________________________________________________________________

      номер(а) земельного(ых) участка(ов), планируемого(ых) к

                  использованию (при наличии))

____________________________________________________________________

в целях ____________________________________________________________

       (указываются случаи, предусмотренные статьей 39.33 Земельного

____________________________________________________________________

                  кодекса Российской Федерации)

в соответствии  с прилагаемой схемой расположения земельного участка

на  кадастровом  плане  территории,  выполненной  в  соответствии  с

приказом Федеральной службы государственной регистрации,  кадастра и

картографии от 19 апреля 2022 г. N П/0148

на срок ____________________________________________________________

         (указывается срок использования земель или земельного(ых)

       участка(ов) в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи

              39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

    Информация  о  необходимости   осуществления   рубок   деревьев,

кустарников ________________________________________________________

             (указывается в случае необходимости осуществления рубок

                      деревьев, кустарников, расположенных

____________________________________________________________________

 в границах земельного участка, части земельного участка или земель

             из состава земель населенных пунктов,

____________________________________________________________________

   предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель

____________________________________________________________________

    промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания,

    телевидения, информатики, земель для обеспечения космической

____________________________________________________________________

     деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного

     специального назначения (за исключением земель, указанных

____________________________________________________________________

 в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации))

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией города Комсомольска-на-Амуре муниципальной услуги, осуществляющей выдачу разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории города Комсомольск-на-Амуре, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2014 года N 1244 "Об утверждении Правил выдачи разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности", в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией города Комсомольска-на-Амуре, в целях предоставления заявленной мной муниципальной услуги.

Подтвержденное согласие действует на срок предоставления заявленной мной муниципальной услуги, предусмотренный пунктом 8 раздела II административного регламента по предоставлению муниципальной услуги, утвержденного постановлением администрации города Комсомольска-на-Амуре от 12 августа 2016 года N 2124-па.

В случае принятия мною решения в ходе предоставления заявленной муниципальной услуги о досрочном отзыве подтвержденного согласия, обязуюсь направить в бумажном или электронном виде в форме сканированного образа письменное подписанное обращение в адрес Управления архитектуры и градостроительства администрации города Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края (индекс 681000, г. Комсомольск-на-Амуре, ул. Кирова, д. 41; эл. почта - uak@kmscity.ru) об отзыве согласия на обработку персональных данных и прекращении предоставления заявленной муниципальной услуги.

Приложения:

1.

2.

3.

_________________   ____________  __________________________________

   (должность)         (подпись)  (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии печати)