Приложение N 1. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение N 1
к настоящему Положению

В _____________________________________ (наименование органа местного самоуправления, _______________________________________ Ф.И.О., должность руководителя) от _____________________________________ (для юридических лиц - наименование заявителя ________________________________________ местонахождение (юридический адрес), ОГРН, ________________________________________ почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон) ________________________________________ (для физических лиц - Ф.И.О., адрес места жительства) ________________________________________ (для индивидуальных предпринимателей Ф.И.О., ________________________________________ адрес места жительства, адрес электронной ________________________________________ почты, телефон)

      Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта

  для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах

                                заявителя

_________________________________________________________________________

        (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

  Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное

(при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для

физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия,

                      имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное ____________________________________________________________________

                             (указать вид документа)

Зарегистрированного _____________________________________________________

                        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

        (должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

               (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                     (указывается лицом, имеющим право действовать от

                   имени юридического лица без доверенности в силу закона

                                или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) нотариуса, округ)

" _____"___________ ________ г., N в реестре ____________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

     Прошу   рассмотреть   возможность   использования     донного грунта

извлеченного ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального

    образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии),

     координаты части водного объекта, используемого заявителем для

      производства работ, площадь акватории в км, вид работ, объемы

                      извлекаемого донного грунта)

 для обеспечения муниципальных нужд

  в      интересах   физического,  юридического   лица,   осуществляющих

проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна  и

берегов водных объектов

Нужное отметить

Приложение:

а) копия    документа,    удостоверяющего  личность,  -  для  физического

лица;

б)  документ,     подтверждающий    полномочия  лица   на   осуществление

действий  от  имени  заявителя,  в   случае   если     заявление подается

представителем заявителя;

в) заключение     территориального    органа  Федерального   агентства по

недропользованию  об   отсутствии   твердых   полезных     ископаемых, не

относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

г) заключение    территориального   органа Федерального агентства  водных

ресурсов  об  основаниях  проведения  дноуглубительных  и  других  работ,

связанных с изменением  дна  и  берегов  водных  объектов,  в  результате

которых  получен  донный  грунт.  Представленные  документы  и  сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"___" _____________ 20___ г. "___" ч "____" мин.

         (дата и время подачи заявления)

_____________________________/___________________________________________

     (подпись заявителя)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках   предоставления     услуги, в

соответствии с законодательством Российской  Федерации,  в  том   числе в

автоматизированном режиме.

Заявитель: ____________________________ _________________________________

                   ФИО полностью                    Подпись