Приложение N 2. Акт осмотра переустроенного и (или) перепланированного помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Положению

Форма акта осмотра переустроенного и (или) перепланированного помещения в

                        многоквартирном доме

                                  АКТ

           осмотра переустроенного и (или) перепланированного

                   помещения в многоквартирном доме

г. Екатеринбург                                  "__"___________ 20___ г.

     Комиссией  по  согласованию  переустройства  и  (или) перепланировки

помещений  и  приемке  произведенных  работ  по  переустройству  и  (или)

перепланировке    помещений    в    многоквартирном   доме  Администрации

____________ района города Екатеринбурга в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

члены комиссии: 1. ______________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

                2. ______________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

                3. ______________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

                4. ______________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

                5. ______________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

в  присутствии собственника   помещения,    нанимателя жилого помещения в

многоквартирном  доме,  представителя  собственника помещения, нанимателя

жилого помещения в многоквартирном доме (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью), наименование собственника помещения,

нанимателя помещения в многоквартирном доме, представителя, действующего

    на основании доверенности, реквизиты доверенности представителя)

проведен осмотр помещения в многоквартирном доме по адресу: _____________

в г. Екатеринбурге (кадастровый номер помещения ________).

     В ходе осмотра установлено: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (излагаются обстоятельства, установленные при проведении осмотра)

     В ходе осмотра производилась фотофиксация (видеофиксация): _________

_________________________________________________________________________

    (проводилась / не проводилась, наименование технического средства,

            использовавшегося при фотофиксации (видеофиксации)

     К акту прилагаются:

     1. ________________________________________ на ______ л. в ____ экз.

               (наименование документа)

     2. ________________________________________ на ______ л. в ____ экз.

               (наименование документа)

     3. ________________________________________ на ______ л. в ____ экз.

               (наименование документа)

Председатель комиссии
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)
Члены комиссии:
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)
Собственник,
наниматель
помещения	(личная подпись)		(личная подпись)