Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 31.01.2023 N 85-пп) (для представителя заявителя)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

В министерство социального развития Оренбургской области

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"
(в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 31.01.2023 N 85-пп)

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Место жительства (регистрации) __________________________________________

______________________________________________________________________

Место фактического проживания __________________________________________

_______________________________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
СНИЛС
Данные документа, подтверждающего полномочия представителя и (или) законного представителя (реквизиты: название документа, номер, дата, кем выдан)

прошу назначить на несовершеннолетнего ребенка, совершеннолетнего недееспособного, совершеннолетнего доверителя (подчеркнуть один вариант) законным представителем или представителем (подчеркнуть один вариант) которого я являюсь, выплату единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Вид документа
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
СНИЛС

в связи со смертью ____________________________________________________

______________________________________________________________________

(указать степень родства, ФИО, дату рождения гражданина, погибшего (умершего)),

в результате чрезвычайной ситуации _____________________________________.

(указать тип, место и дату чрезвычайной ситуации)

Денежные средства прошу зачислить на счет ______________________________.

(ФИО)

Лицевой счет (или номинальный счет) несовершеннолетнего ребенка (совершеннолетнего недееспособного, доверителя):

______________________________________________________________________

Расчетный счет: ___________________________________

Наименование банка: ______________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты ____________________________

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в КЦСОН;

по телефону.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

(отметьте только один вариант)

_____ ДА _____ НЕТ

Приложение:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

Я предупрежден об ответственности представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи. Против проверки представленных сведений представителями комплексного центра социального обслуживания населения не возражаю.

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

"___" ___________ 20___ г. ____________________/__________________________/

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (фамилия, имя, отчество, должность) ___________________________________________
	Дата приема заявления	Количество документов	Подпись специалиста

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку министерству социального развития Оренбургской области (460006, г. Оренбург, ул. Терешковой д. 33, телефон: (3532) 77-33-38: факс: (3532) 77-34-89; http://www.msr.orb.ru; e-mail:szn@mail.orb.ru), ГБУСО (ГАУСО) Оренбургской области "Комплексный центр социального обслуживания населения" в _________________________________(________________________________) моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки и распространяется на следующую информацию:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в:

кредитную организацию _________________________________________;

почтовое отделение _____________________________________________,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

___________________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ________________________________ и почтовый адрес

______________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ________________ "__" ________ 20__ г.