Приложение. Акт обследования жилого помещения

Приложение
к Положению

                                     АКТ

                        обследования жилого помещения

N ____________________                "___" _____________________ 20__ г.

                                                    (дата)

_________________________________________________________________________

                (адрес местонахождения жилого помещения)

Комиссия в составе:

председателя ____________________________________________________________

                           (ФИО, занимаемая должность)

заместителя председателя ________________________________________________

                                 (ФИО, занимаемая должность)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, занимаемая должность)

при участии нанимателя жилого помещения и (или) его представителя _______

_________________________________________________________________________

  (ФИО нанимателя, представителя с указанием реквизитов документов,

                   удостоверяющих полномочия представителя)

произвела обследование жилого помещения на основании поступившего _______

_________________________________________________________________________

         (указывается основание проведения обследования, с указанием

                    реквизитов документа и адресата)

и составила настоящий акт обследования жилого помещения _________________

________________________________________________________________________.

   (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                              эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем    здания,

оборудования и механизмов _______________________________________________

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В обследуемом жилом помещении наниматель проживает / не проживает (нужное

подчеркнуть) с "__" ______________ г.

Сведения о несоответствиях установленным   требованиям с        указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований (при наличии) ___________________________________

________________________________________________________________________.

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                        фактические значения получены)

Рекомендации комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для

обеспечения безопасности или создания нормальных условий для  постоянного

проживания ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заключение комиссии по результатам обследования помещения _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Ответственные лица за проведение ремонтных работ    в    соответствии   с

требованиями Жилищного кодекса Российской Федерации _____________________

_________________________________________________________________________

            (наниматель либо собственник жилого помещения).

Приложение к акту (при наличии):

а) _____________________________________________________________________;

б) _____________________________________________________________________.

Председатель комиссии
		(подпись)		(ФИО)
Заместитель председателя комиссии
		(подпись)		(ФИО)
Члены комиссии:
		(подпись)		(ФИО)
		(подпись)		(ФИО)
		(подпись)		(ФИО)
		(подпись)		(ФИО)