Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 27.02.2023 N 495-па

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Хранение, комплектование (формирование), учет
и использование архивных документов и архивных фондов"

Архивный отдел Управления документационного обеспечения МКУ "Управление делами администрации города Южно-Сахалинска" (наименование органа местного самоуправления) от _________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (наименование юридического лица, ИП, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения заявителя, (представителя заявителя) ___________________________________________ (СНИЛС) ___________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) ___________________________________________ серия ____________ номер ___________________ дата выдачи _______________________________ орган, выдавший документ ___________________ ___________________________________________ код подразделения __________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (адрес проживания для физического лица, ___________________________________________ местонахождения для ИП и юридического лица) сведения о государственной регистрации юридического лица) ___________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя ___________________________________________ (телефон) ___________________________________________ (e-mail) от _________________________________________ (Ф.И.О. полностью/ наименование юридического лица) ___________________________________________ Проживающего (расположенного) по адресу: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ адрес электронной почты Телефон ___________________________________ (при желании)

Заявление

Прошу принять на хранение документы постоянного срока хранения и (или) документы

по личному составу ________________________________________________________

(наименование организации)

в связи ___________________________________________________________________

за ________________________________________ годы

в количестве _______________________________ единиц хранения.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных

"__" _____________ 20__ г.

_______________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)