Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку освобождения отдельных категорий граждан
от начисления пеней в случае несвоевременного
и (или) неполного внесения ими платы за жилое
помещение и коммунальные услуги, взноса на капитальный
ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Форма

                                 ________________________________________

                                        (наименование должности)

                                 ________________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                            наличии) заявителя)

                                 проживающий (ая) по адресу: ____________

                                   СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________;

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий (ая) по адресу

_________________________________________________________________________

   (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

в целях освобождения от начисления пеней в случае    несвоевременного   и

(или) неполного внесения платы за жилое помещение и коммунальные  услуги,

взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме  даю

свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный     закон

N 152-ФЗ) на автоматизированную, а также     без использования    средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а именно  на совершение

действий, предусмотренных    пунктом 3 статьи 3    Федерального    закона

N 152-ФЗ, со сведениями, представленными мною в ________________________.

     Настоящее согласие дается на период до истечения  сроков    хранения

соответствующей информации или     документов,    содержащих    указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством    Российской

Федерации.

"__" ____________ 20_ г.   ________________   ___________________________

                               (подпись)                (Ф.И.О.)

     Примечание: согласие     на      обработку    персональных    данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.