Приложение 2. Заявление на присвоение статуса "Социальная аптека"

Приложение 2
к Положению о присвоении статуса
"Социальная аптека" объектам розничной
торговли на территории
Елизовского муниципального района

В Уполномоченный орган

от ___________________________________

(наименование организации,

_____________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________

ИНН ________________________________

ОГРН________________________________

контактный тел. _______________________

почтовый адрес _______________________

_____________________________________

Заявление
на присвоение статуса "Социальная аптека"

Прошу присвоить статус "Социальная аптека"

___________________________________________________________________

(наименование организации (индивидуального предпринимателя))

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование стационарного торгового объекта, фактическое место нахождения (адрес))

_____________________________________________________________________________

Обязуюсь соблюдать торговую надбавку не более 25 процентов на следующий ассортиментный перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения:

N п/п	Наименование препарата	Торговая надбавка, %
1.
2.
...

Представленные документы и копии документов:

1. _________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________;

и т.д.

Руководитель ____________________________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"____" ________ ________ г.

М.П.