Приложение 5 к приказу управления здравоохранения Липецкой области "Об организации медицинской помощи взрослому населению Липецкой области по профилю "пульмонология" и признании утратившими силу некоторых приказов управления здравоохранения Липецкой области"

Приложение 5
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации медицинской
помощи взрослому населению
Липецкой области по профилю
"пульмонология" и признании
утратившими силу некоторых
приказов управления
здравоохранения Липецкой области"

Схема маршрутизации пациентов с бронхолегочной патологией

1. Маршрутизация пациентов с бронхиальной астмой (БА)

Диагностику и ведение пациентов с БА осуществляют: врач - аллерголог-иммунолог и/или врач-пульмонолог, также - врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач), при необходимости осуществляется консультация/проводится лечение врачами других специальностей.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) тяжелый приступ бронхиальной астмы или астматический статус;

2) подозрение на развитие осложнений;

3) отсутствие быстрого ответа на бронходилатационную терапию;

4) дальнейшее ухудшение состояния пациента на фоне начатого лечения;

5) длительное использование или недавно прекращенный прием СГКС;

6) снижение перцепции (восприятия) одышки.

Лечение в медицинской организации:

1) осмотр врача-терапевта и/или врача-пульмонолога не позднее 20 мин. от момента поступления в стационар;

2) осмотр врача - анестезиолога-реаниматолога при тяжелом обострении (SaO2 < 90%) не позднее 30 минут от момента поступления в стационар;

3) пульсоксиметрия не позднее 20 мин. от момента поступления в стационар;

4) спирометрия с бронходилатационной пробой;

5) рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;

6) терапия лекарственными препаратами группы короткодействующие бронходилататоры (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей);

7) терапия лекарственными препаратами группы системные и/или ингаляционные глюкокортикостероиды (в зависимости от медицинских показаний);

8) ингаляторное введение кислорода (при SpO2 менее 90%).

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) Достигнут контроль симптомов заболевания;

2) Достигнуто увеличение ПСВ до 80% от лучшего или расчетного результата на момент выписки из стационара;

3) Достигнуто уменьшение частоты приступов удушья не чаще чем 1 раз в день и отсутствие приступов удушья ночью на момент выписки из стационара;

4) Пациентов с БА, у которых показатели функции легких (ПСВ и др.) после лечения не достигли нормы, рекомендуется выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации.

Классификация впервые выявленной бронхиальной астмы по степени тяжести

Таблица 1

Характеристики*	Интермиттирующая бронхиальная астма (далее - БА)	Легкая персистирующая БА	Персистирующая БА средней тяжести	Тяжелая персистирующая БА
Дневные симптомы	Реже 1 раза в неделю	Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день	Ежедневные симптомы; Ежедневное использование КДБА	Ежедневные симптомы; Ограничение физической активности
Ночные обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон Симптомы	Не чаще 2 раз в месяц	Чаще 2 раз в месяц	Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю	Частые ночные симптомы
Обострения	Обострения короткие		Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна	Частые обострения
Функциональные показатели	ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должного	ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должного	ОФВ1 или ПСВ 60 - 80% от должного	ОФВ1 или ПСВ <= 60% от должного
Разброс ПСВ	Разброс ПСВ или ОФВ.1 < 20%	Разброс ПСВ или ОФВ.1 20 - 30%	Разброс ПСВ или ОФВ.1 > 30%	Разброс ПСВ или ОФВ.1 > 30%

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение

Таблица 2

Степень тяжести	Определение (ступень терапии)	Получаемое лечение*
Легкая БА	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2	КДБА по потребности +/- низкие дозы ИГКС или АЛР или кромоны
БА средней степени тяжести	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3	Низкие дозы ИГКС/ДДБА
Тяжелая БА	Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5)	Высокие дозы ИГКС/ДДБА, тиотропия бромид, таргетная терапия и/или СГКС
Легкая БА	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2	КДБА по потребности +/- низкие дозы ИГКС или АЛР или кромоны
БА средней степени тяжести	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3	Низкие дозы ИГКС/ДДБА
Тяжелая БА	Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5)	Высокие дозы ИГКС/ДДБА, тиотропия бромид, таргетная терапия и/или СГКС

------------------------------

* _{ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды; АЛР - антилейкотриеновые препараты; КДБА - короткодействующие - агонисты; ДДБА - длительнодействующие - агонисты; СГКС - системные}

* _{ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды; АЛР - антилейкотриеновые препараты; КДБА - короткодействующие - агонисты; ДДБА - длительнодействующие - агонисты; СГКС - системные глюкокортикостероиды.}

Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы

Таблица 3

Степень тяжести	Критерии
Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжести	- Усиление симптомов - ПСВ ~ 50 - 75% от лучшего или расчетного результата - Повышение частоты использования препаратов скорой помощи > = 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера - Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи
Тяжелое обострение БА	- ПСВ ~ 33 - 50% от лучших значений - Частота дыхания > = 25 мин.-1 - Пульс > = 110 мин.-1 - Невозможность произнести фразу на одном выдохе
Жизнеугрожающая астма	- ПСВ < 33% от лучших значений - SpO.2 < 92% - PaO.2 < 60 мм рт. ст. - Нормокапния (РаСО.2 35 - 45 мм рт. ст.) - "Немое" легкое - Цианоз - Слабые дыхательные усилия - Брадикардия - Гипотензия - Утомление - Оглушение - Кома
Астма, близкая к фатальной	- Гиперкапния (РаСО.2 > 45 мм рт. ст.) и/или - Потребность в проведении механической вентиляции легких

------------------------------

_{ПСВ - пиковая скорость выдоха, SpO.2 - насыщение гемоглобина крови кислородом, PaO.2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО.2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови}

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение больных БА проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

Таблица 4

N п/п	Код МКБ-10	Заболевание (состояние), по поводу которого проводится диспансерное наблюдение	Периодичность диспансерных приемов, консультаций	Контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения	Длительность диспансерного наблюдения, примечание	Примечания
1	J45.0 J45.1 J45.8 J45.9	Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента; Неаллергическая бронхиальная астма; Смешанная бронхиальная астма; Бронхиальная астма неуточненная	В соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 1 - 3 раз в год	Достижения полного или частичного контроля бронхиальной астмы, ФВД согласно клиническим рекомендациям	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога, врача-аллерголога (по медицинским показаниям)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 5

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнена оценка контроля БА	1	А
2	Выполнена спирометрия с бронходилатационным тестом (при отсутствии противопоказаний)	3	А
3	Выполнена рентгенография органов грудной клетки
4	Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы	3	С
Лечение стабильной БА
1	Выполнено назначение ИГКС или антагонистов лейкотриеновых рецепторов при отсутствии контроля заболевания	1	А
2	Назначен короткодействующий бронходилататор (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) по потребности (для купирования симптомов заболевания)	1	А
Лечение обострения БА
1	Выполнен осмотр врача анестезиолога-реаниматолога при тяжелом обострении (SpO2 < 90%) не позднее 30 минут от момента поступления в стационар
2	Выполнена пульсоксиметрия	1	А
3	Выполнена спирометрия с бронходилатационной пробой	1	А
4	Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции с целью проведения скрининга обострений БА	3	С
5	Проведена терапия лекарственными препаратами группы короткодействующие бронходилататоры по потребности	1	А
6	Проведена терапия лекарственными препаратами группы системные и/или ингаляционные глюкокортикостероиды (в зависимости от медицинских показаний)	1	А

2. Маршрутизация пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)

Диагностику и ведение пациентов с ХОБЛ осуществляют: врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач), врач-пульмонолог, при необходимости осуществляется консультация/проводится лечение врачами других специальностей.

Врач первичного звена производит комплексную оценку симптомов, данных истории заболевания, истории жизни пациента. Также производится оценка факторов риска ХОБЛ (вредные привычки, профессиональный путь пациента, условия жизни). Начальное обследование пациента осуществляется врачом первичного звена: изучение тяжести жалоб пациента с использованием шкал mMRC, CAT, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой, рентгенографическое обследование грудной клетки. Врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач) предписывает симптоматическую терапию КДБА или КДБА/КДАХ.

Врач-пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дообследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно.

Показания для консультации врача-пульмонолога:

1) уточнение диагноза ХОБЛ;

2) дифференциальная диагностика;

3) подбор алгоритма ведения пациента, включая фармакологические и нефармакологические методы лечения больных ХОБЛ;

4) смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее терапии (в том числе и при низком комплаенсе тем или иным средствам доставки лекарственных веществ).

Показания для госпитализации в дневной стационар медицинской организации:

1) нарастание тяжести симптомов более чем трое суток (усиление одышки, усиление экспекторации мокроты, усиление гнойности мокроты) [190];

2) соответствие обострения критериям легкого или среднетяжелого обострения;

3) неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение трех суток;

4) обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов второй степени и выше.

Плановые госпитализации в круглосуточный стационар больных ХОБЛ не предусмотрены.

Показания для неотложной госпитализации в круглосуточный стационар медицинской организации:

1) значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка);

2) появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки);

3) неэффективность начальной терапии обострения в течение 3 суток;

4) обострение ХОБЛ у больных тяжелого и крайне тяжелого течения;

5) возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний;

6) обострение ХОБЛ у больных старческого возраста.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) пациент способен принимать длительнодействующие бронхолитики (селективные бета2-адреномиметики и/или антихолинергические средства) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них;

2) прием короткодействующих ингаляционных - агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) требуется не чаще чем каждые 4 часа;

3) пациент способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате;

4) пациент способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки;

5) клиническая стабильность состояния в течение 12 - 24 часов;

6) стабильные значения показателей кислотно-основного состояния и газов артериальной крови в течение 12 - 24 часов;

7) пациент или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов.

Диспансерное наблюдение пациентов с ХОБЛ.

Диспансерное наблюдение больных ХОБЛ проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

Таблица 6

N п/п	Код МКБ-10	Заболевание (состояние), по поводу которого проводится диспансерное наблюдение	Периодичность диспансерных приемов, консультаций	Контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения	Длительность диспансерного наблюдения, примечание	Примечания
1	J44.0 J44.1 J44.8 J44.9		В соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 1 - 3 раз в год	Отсутствие или уменьшение частоты обострений, ФВД (согласно клиническим рекомендациям). Сатурация кислорода крови (согласно клиническим рекомендациям)	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога (по медицинским показаниям)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 7

N п/п	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнен общий физикальный осмотр	GPP
2	Выполнена оценка индекса курящего человека (пачек-лет)	1	А
3	Выполнена оценка симптомов по шкале mMRC или CAT	1	А
4	Выполнена оценка частоты обострений	1	А
5	Выполнена пульсоксиметрия	2	А
6	Выполнена спирометрия с бронходилатационным тестом	1	А
7	Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции	2	В
8	Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы	3	С
Лечение стабильной ХОБЛ
1	Назначен короткодействующий бронходилататор для использования по потребности	1	А
2	Даны рекомендации по отказу от курения	1	А
3	Проведено обучение пациента правильному использованию ингаляторов	3	А
4	Назначена терапия, соответствующая клиническим рекомендациям	1	А
5	При SaO.2 < 88% назначена ДКТ	1	А
6	Рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции	1	А
Лечение обострения ХОБЛ
1	Выполнен осмотр врача-пульмонолога или врача-терапевта не позднее 30 минут
2	Проведена пульсоксиметрия не позднее 30 мин. от момента поступления в стационар	3	С
4	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	3	С
5	Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции	3	С
6	Проведена терапия лекарственными препаратами группы короткодействующие бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)	1	А
11	Назначена антибактериальная терапия при наличии клинико-лабораторных признаков инфекционного обострения (появлении гнойной мокроты или уровне СРБ > 10 мг/л) и/или при тяжелом обострении	2	А

3. Маршрутизация пациентов с саркоидозом

Ведение пациентов с саркоидозом проводится терапевтами, врачами общей практики/участковыми при консультативной помощи пульмонолога, фтизиатра и врачей других специальностей, в соответствии с преобладающими локализациями болезни. Пациенты с саркоидозом подлежат медицинскому наблюдению пожизненно.

Перечень исследований:

1. КТ ОГК.

2. Соответствующие методы инструментальной диагностики рекомендованы пациентам с подозрением на генерализованный или внелегочный саркоидоз с целью диагностики заболевания: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), МРТ головного мозга, МРТ сердца и магистральных сосудов, эхокардиография, рентгенография пораженной конечности, МРТ кости, МРТ мягких тканей.

3. Регистрация электрокардиограммы при первичном обследовании.

4. Выполняют гистологическую верификацию.

5. Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном при первичной диагностике саркоидоза с целью уточнения диагноза на базе ГУЗ "Липецкий областной противотуберкулезный диспансер".

6. Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (ФЖЕЛ, ОФВ1 и их соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ%). Ключевым показателем является ФЖЕЛ. Проводят при первичной диагностике и в динамике, не реже 1 раза в 3 месяца в активную фазу процесса и ежегодно - при последующем наблюдении.

7. Исследование уровней иммуноглобулинов A, M, G в крови при первичной диагностике.

8. Исследование уровней общего и ионизированного кальция в крови и исследование уровня кальция в моче (по показаниям).

9. Определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови.

10. Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови пациентам с острым саркоидозом для оценки активности заболевания.

11. При первичной диагностике саркоидоза клинически значимым оказывается увеличение активности сывороточного АПФ более 150% от верхней границы нормы. Высокую активность АПФ в сыворотке крови следует трактовать как маркер активности саркоидоза.

12. Клинический анализ мочи, исследование уровня креатинина в крови, мочевины в крови, расчет скорости клубочковой фильтрации - при первичной диагностике и при динамическом наблюдении не реже 1 раза в 6 месяцев.

13. Общий (клинический) анализ крови.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) Плановая госпитализация пациентов с саркоидозом показана на этапе первичной интенсивной диагностики, для инвазивной диагностики, для подбора начальной терапии;

2) Экстренная госпитализация показана пациентов с прогрессирующим саркоидозом и развитием осложнений (дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца) для оказания неотложной помощи и проведения интенсивной терапии.

В большинстве случаев наблюдение и лечение пациентов саркоидозом проводится в амбулаторных условиях.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) Завершение диагностического процесса и установка диагноза;

2) Завершение подбора начальной терапии;

3) Компенсация острого состояния и осложнений саркоидоза, который были причиной госпитализации.

Диспансерное наблюдение пациентов с саркоидозом.

Впервые выявленным пациентам в первый год болезни и при сохранении активности процесса рекомендовано наблюдение каждые 3 месяца,

при стабилизации процесса во 2-й год - каждые 6 месяцев,

в последующие годы - 1 раз в год.

При наличии рецидивов рекомендуемый режим наблюдения каждые 3 месяца в течение 2-х лет,

в последующие годы при стабилизации 1 раз в год.

При прогрессирующем течении рекомендуется:

наблюдение каждые 3 месяца в течение 2-х лет,

затем, при стабилизации процесса, каждые 6 месяцев в течение 2-х лет, затем 1 раз в год.

4. Маршрутизация пациентов с муковисцидозом

Динамическое наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях при оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляет врач-пульмонолог или врач общей практики, консультации специалистов - по показаниям) с частотой, определяемой тяжестью состояния пациента и имеющимися осложнениями болезни (1 раз в 1 - 3 месяца или по показаниям).

Пациенты с тяжелыми формами заболевания должны наблюдаться чаще (ежемесячно), пациенты с легким или атипичным течением МВ могут наблюдаться реже (каждые 3 - 6 мес.).

Госпитализация проводится по показаниям в круглосуточный стационар (в пульмонологическое, инфекционное или иное отделение, в штате которого есть специалисты, имеющие опыт ведения пациентов с данной нозологией). Пациента госпитализируют при возможности - индивидуальный бокс. В зависимости от состояния пациента срок госпитализации может составить от 4 до 21 дня.

Пациенты с МВ, нуждающиеся в стационарном лечении в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи, направляются по медицинским показаниям в пульмонологическое, инфекционное или иное отделение (по показаниям, условия указаны выше) медицинской организации врачом скорой медицинской помощи, врачом-пульмонологом или иным специалистом амбулаторно-поликлинического звена.

Пациенты с муковисцидозом получают: - в рамках первичной медико-санитарной помощи - плановую и неотложную амбулаторно-поликлиническую и первичную специализированную помощь (соответствующего профиля, по показаниям и в зависимости от тяжести состояния, а также скорую медицинскую помощь); - в рамках специализированной медицинской помощи - специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, в соответствующих условиях дневного или круглосуточного стационара.

Пациентов с муковисцидозом, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях, по медицинским показаниям направляет в соответствующее отделение медицинской организации врач-пульмонолог.

При направлении в отделение (центр или кабинет) муковисцидоза врачом-терапевтом участковым или врачом другой специальности предоставляется выписка из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием предварительного (или заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний, а также имеющихся результатов лабораторных и функциональных исследований.

Критерии оценки качества медико-санитарной помощи взрослым и детям при кистозном фиброзе (муковисцидозе) (коды по МКБ-10: E84)

Таблица 8

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнено определение активности панкреатической эластазы-1 в кале не реже 1 раза в 12 месяцев (у первичных пациентов при установлении диагноза и у пациентов с сохранной экзокринной функцией поджелудочной железы (с панкреатической эластазой-1 более 200 мкг в г кала))	Да/Нет
2	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога (или врача-диетолога или врача-педиатра, прошедшего обучение на тематическом цикле по муковисцидозу), для исключения гиперацидного состояния и его коррекции при отсутствии эффекта от ферментозаместительной терапии и при наличии белково-энергетической недостаточности	Да/Нет
3	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога при обострении хронического синусита и если не был выполнен в предшествующий год	Да/Нет
4	Выполнено микробиологическое исследование посева флоры в мокроте (фарингеальном мазке или индуцированной мокроте или трахеальном аспирате) не реже 1 раза в 3 месяца	Да/Нет
5	Выполнено определение функции внешнего дыхания пациенту старше 5 лет (если не было выполнено в предшествующие 3 месяца)	Да/Нет
6	Проведена антибактериальная терапия не менее чем двумя препаратами внутривенно (при тяжелом обострении со стороны дыхательного тракта)	Да/Нет
7	Проводится ферментозаместительная терапия препаратом панкреатина в виде минимикросфер с кислотоустойчивой оболочкой (при снижении уровня панкреатической эластазы-1 в кале менее 200 мкг в г кала при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при кистозном фиброзе (муковисцидоз) (коды по МКБ-10: E84)

Таблица 9

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнено определение активности панкреатической эластазы-1 в кале (если не проводилось в предшествующие 12 мес.) (у первичных пациентов при установлении диагноза и у пациентов с сохранной экзокринной функцией поджелудочной железы (с панкреатической эластазой-1 более 200 мкг в г кала))	Да/Нет
2	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога (или врача-диетолога или врача-педиатра, прошедшего обучение на тематическом цикле по муковисцидозу), для исключения гиперацидного состояния и его коррекции при отсутствии эффекта от ферментозаместительной терапии и при наличии белково-энергетической недостаточности	Да/Нет
3	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога при обострении хронического синусита и если не был выполнен в предшествующий год	Да/Нет
4	Выполнено микробиологическое исследование посева флоры в мокроте (фарингеальном мазке или индуцированной мокроте или трахеальном аспирате) (если не было выполнено в предшествующие 3 месяца, либо при наличии дополнительных показаний)	Да/Нет
5	Выполнено определение функции внешнего дыхания пациенту старше 5 лет	Да/Нет
6	Проведена антибактериальная терапия не менее чем двумя препаратами внутривенно (при тяжелом обострении со стороны дыхательного тракта)	Да/Нет
7	Проведена ферментозаместительная терапия препаратом панкреатина в виде минимикросфер с кислотоустойчивой оболочкой при снижении уровня панкреатической эластазы-1 в кале (менее 200 мкг в г кала) при отсутствии медицинских противопоказаний	Да/Нет

5. Маршрутизация пациентов с интерстициальными заболеваниями легких

Плановое ведение пациента осуществляется в условиях первичной специализированной (амбулаторной) медицинской помощи.

Наблюдение за пациентами необходимо для активного выявления случаев прогрессирующего течения заболевания, оценки динамики симптомов и выявления осложнений терапии.

Всем пациентам рекомендуется измерять ФЖЕЛ для мониторирования течения заболевания с интервалом в 3 - 6 месяцев. При каждом плановом посещении рекомендуется оценивать SpO2 в покое с помощью пульсоксиметра.

Все пациенты направляются каждые 6 - 12 мес. на консультацию пульмонолога ГУЗ "ЛОКБ", где проводится исследование диффузионной способности легких.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

Плановая госпитализация в стационар осуществляется для верификации диагноза (гистологической или морфологической);

Экстренная госпитализация в стационар осуществляется при нарастании одышки, ухудшении оксигенации либо при развитии осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, острая инфекция нижних дыхательных путей).

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

Стабилизация клинического состояния;

SpO2 не ниже 93% в покое при дыхании комнатным воздухом или на фоне кислородотерапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи при гиперчувствительном пневмоните

Таблица 10

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки	Да/Нет
2	Проведена пульсоксиметрия	Да/Нет
3	Проведено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	Да/Нет
4	Выполнен 6-минутный тест	Да/Нет
5	Проведена длительная кислородотерапия (при SpO2 менее 88% в покое при дыхании комнатным воздухом)	Да/Нет
6	Выполнена рекомендация назначения глюкокортикостероидов при остром и хроническим нефибротическим гиперчувствительном пневмоните	Да/Нет

Критерии оценки качества медицинской помощи при интерстициальных заболеваниях с легочным фиброзом (код/коды по МКБ-10: J84.1)

Таблица 11

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки	Да/Нет
2.	Выполнено исследование серологических маркеров системных ревматических заболеваний (исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови, определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови, определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение содержания антинуклеарных антител (АНА) в крови при первичной диагностике)	Да/Нет
3.	Проведена пульсоксиметрия	Да/Нет
4.	Проведено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	Да/Нет
5.	Выполнен 6-минутный тест	Да/Нет
6.	Проведена длительная кислородотерапия (при SpO2 менее 88% в покое при дыхании комнатным воздухом)	Да/Нет
7.	Выполнена рекомендация назначения антифибротической терапии	Да/Нет