Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии в одном экземпляре, содержащее обязанность гражданина использовать субсидию в целях и в соответствии с порядком внесения платы

Приложение N 1
к порядку предоставления в 2023 году
субсидий отдельным категориям граждан
на покупку и установку газоиспользующего
оборудования и проведение работ внутри
границ их земельных участков в рамках
реализации мероприятий по осуществлению
подключения (технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования и объектов
капитального строительства к газораспределительным
сетям при догазификации в Республике Саха (Якутия)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Наименование исполнительного органа государственной власти Республики Саха (Якутия), уполномоченного на принятие решения о предоставлении субсидии
	Фамилия, имя и отчество заявителя
	Дата и место рождения заявителя
	Вид документа, удостоверяющего личность заявителя, его серия и номер, кем и когда выдан документ
	Страховой номер индивидуального лицевого счета потребителя в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)
	Адрес места жительства
	Кадастровый номер земельного участка

Прошу предоставить субсидию на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка и домовладения, расположенных по адресу: ____________________________________________________________________________________,

в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) на основании договора от "__" _________ 20 ___ г. N __________ ¹, заключённого с ______________________________ ___________________________________________________________.

В соответствии с настоящим заявлением я:

даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий в связи с обращением за предоставлением субсидии и на обработку в этих целях моих персональных данных;

обязуюсь использовать средства субсидии в целях и в соответствии с порядком внесения платы, установленным пунктом 13 договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение N 8 к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547);

обязуюсь не позднее следующего дня сообщать в уполномоченный на принятие решения о предоставлении субсидии орган о любом изменении обстоятельств, с которыми связано мое право на предоставление субсидии, до принятия им решения по настоящему заявлению;

подтверждаю, что ознакомлен с условиями и порядком предоставления субсидии, а также с обязанностью осуществить возврат полученных в связи с ее предоставлением денежных средств при наличии следующих оснований:

отсутствие права на предоставление субсидии на момент подачи заявления;

утрата права на предоставление субсидии в период с момента подачи заявления до принятия решения о признании права на ее предоставление Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия);

нецелевое расходование средств субсидии;

предоставление недостоверных сведений и документов при подаче заявления.

Я уведомлен о том, что:

в случае выявления основания для возврата субсидии указанные денежные средства подлежат возврату мной в государственный бюджет Республики Саха (Якутия) в течение семи дней со дня получения соответствующего требования Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия);

------------------------------

¹Здесь и далее указывается дата и номер заключенного договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации, заключенного в соответствии с Правилами подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения (утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547), предусматривающего обязательства исполнителя осуществить мероприятия по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ земельного участка заявителя, и (или) проектированию сети газопотребления, и (или) установке газоиспользующего оборудования, и (или) строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства, и (или) по установке прибора учета газа, и (или) поставке газоиспользующего оборудования, и (или) поставке прибора учета газа.

------------------------------

при невыполнении требования уполномоченного органа о возврате денежных средств в указанный срок они будут взысканы в судебном порядке.

Приложения:

1) надлежащим образом заверенная копия документа, удостоверяющего личность;

2) надлежащим образом заверенная копия документа, подтверждающего наличие у заявителя статуса лица, относящегося к отдельным категориям граждан, в соответствии с требованиями настоящего порядка;

3) надлежащим образом заверенная копия договора от "__" _________ 20 ___ г. N _________, заключенного между гражданином и с газораспределительной организацией.

"___" ______________ 20 ___ г.        ____________/_____________________/

    Дата                                Подпись        Фамилия И.О.