Приложение N 2. Конкурсная заявка на предоставление муниципального гранта для физического лица

Приложение N 2
к Порядку
предоставления
муниципальных грантов
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
в форме субсидии
(с изменениямии от 15 февраля 2022 г.)

Конкурсная заявка
на предоставление муниципального гранта для физического лица

Регистрационный номер заявки
Дата регистрации
Название проекта
Направление проекта
Фамилия, имя, отчество заявителя
Место жительства:	Место регистрации:
	Фактическое место жительства:
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты
Сроки реализации проекта	дата начала	дата окончания
Аннотация проекта	(не более 100 - 150 слов)
Запрашиваемые средства гранта
Общий бюджет проекта

1. Информация о заявителе

Фамилия, имя, отчество заявителя
Дата и место рождения
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
ИНН заявителя
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя
Образование (учебное заведение, специальность)
Место основной работы (должность) или учебы
Банковские реквизиты: название учреждения банка номер расчетного счета
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

2. Информация о проекте

Название проекта
Проблема, на решение которой направлен проект, ее актуальность, целевая аудитория проекта
Цель проекта
Задачи проекта
Ожидаемые результаты проекта
Устойчивость проекта (развитие деятельности организации в этом направлении после выполнения проекта; источники финансирования этой деятельности; перспективы развития организации после выполнения проекта)
Способы распространения информации о проекте

3. Календарный план выполнения мероприятий по реализации проекта (план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта)

N п/п	Наименование работ	Сроки исполнения	Ответственный

4. Смета расходов по проекту (каждая статья расходов должна быть подробно обоснована в пояснениях к статьям и должна соотноситься с календарным планом, все затраты исчисляются в рублях)

Статьи расходов	Запрашиваемые средства гранта	Вклад заявителя	Средства из других источников	Общие расходы
Транспортные расходы
Оборудование (подробно расписать каждую единицу)
Аренда
Издательские услуги
Методическая литература
Услуги связи
Банковская комиссия
Иные расходы
Итого: