Приложение N 4

Приложение N 4

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление, утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области от 21.09.2012 N 146-н

Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка семьям со среднедушевым доходом, размер которого не превышает величину прожиточного минимума

   1. *Заявитель _________________________________________________,

                  (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. **страховой номер индивидуального лицевого счета ____________,

1.2. принадлежность к гражданству___________________________________

1.3. адрес  регистрации по месту  жительства (пребывания) (почтовый

индекс, наименование  региона,  района, города,  иного  населенного

пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

  (нужное подчеркнуть,  указываются на основании записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

 по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а

               иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес   места   фактического   проживания   (почтовый   индекс,

наименование  региона,  района, города,  иного  населенного  пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.7. телефона для СМС информирования ______________________________,

1.8. сведения о трудовой деятельности заявителя (нужное указать):

Работает (служит) _________________________________________________,

 (нужное подчеркнуть, "да", "нет" - нужное указать, "нет", в случае

 "да" необходимо указать наименование организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме ____________,

  ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать

          полное наименование образовательной организации)

является получателем стипендии _____________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется

                     справка о размере стипендии)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине________________

 ("да", "нет" - нужное  указать, в случае  варианта "да" необходимо

  указать причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на

  учете в центре занятости;  инвалидность;  уход  за  ребенком  до

  достижения им возраста 14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход

     за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе; иная

                      (необходимо указать причину))

1.9. Является получателем алиментов ________________________________

("да",  "нет" - нужное  указать,  в  случае  варианта "да" заявитель

предоставляет  справку об алиментах,  выданную  по  месту  работы, о

перечисленных либо удержанных  алиментах, нотариально удостоверенное

соглашение об алиментах  (в случае их выплаты в добровольном порядке

в твердой денежной сумме,  заявитель  вправе  предоставить,  справку

Федеральной   службы   судебных  приставов  Российской  Федерации  о

получении или неполучении алиментов))

1.10. Изменялись ли персональные данные заявителя __________________

("да",  "нет" - нужное  указать, в случае варианта  "да" заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя: _______________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес   места   фактического   проживания   (почтовый   индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________

2.2. номер телефона _______________________________________________,

2.3. сведения о документе,  удостоверяющем  личность  представителя

заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения о документе, подтверждающего полномочия представителя

заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка семьям со среднедушевым доходом, размер которого не превышает величины прожиточного минимума, определенной в соответствии с Законом Сахалинской области от 29 июня 2011 года N 56-ЗО "О порядке определения величины прожиточного минимума малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина в Сахалинской области

(далее - ежемесячное пособие, ежемесячное пособие на детей одинокой матери, ежемесячное пособие на детей, родители (один из родителей) которых уклоняются от уплаты алиментов либо в других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, когда взыскание алиментов невозможно (далее - ДРР), ежемесячное пособие на детей военнослужащих (далее - ДВС))

4 *Сведения о детях, в отношении который назначается мера социальной поддержки

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
	Вид назначаемого пособия (ежемесячное пособие, ежемесячное пособие на детей одинокой матери, ежемесячное пособие на детей ДРР, ежемесячное пособие на детей ДВС
и т.д.

5.*Сведения о составе семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

___________________________________________________________________

   (совместно, раздельно  либо в свидетельстве о рождении ребенка

    отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в

     установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

5.3. Сведения  о  супруге  и  (или)  втором   родителе,  проживающем

совместно   (при   невозможности   указания  сведений,  указанных  в

подпунктах 5.3.4, 5.3.6 - 5.3.7 необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________,

5.3.2. Дата и место рождения: _____________________________________,

5.3.3. СНИЛС** ____________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: ___________________________

5.3.6. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):

Работает (служит) ________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо

указать наименование организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной

форме______________________________________________________________,

_______,

 ("да",  "нет" - нужное  указать, в случае "да" необходимо  указать

  полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)

является получателем стипендии_______________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется

                   справка о размере стипендии)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине _______________

 ("да",  "нет" - нужное  указать, в случае  варианта "да" необходимо

  указать причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на

  учете в центре  занятости;  инвалидность;  уход  за  ребенком до

   достижения им возраста 14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход

    за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе; иная

                    (необходимо указать причину))

5.3.7. Является получателем алиментов________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется

справка об алиментах, выданная по месту работы, о перечисленных либо

           удержанных алиментах, нотариально удостоверенное

                        соглашение об алиментах)

5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе,  невозможно указать

по причине: ________________________________________________

(указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

  лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание

          отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга _________________

____________________________________________________________________

             (указывается в случае раздельного проживания)

5.5. Сведения о детях,  учитываемых  в  состав  семьи,  в  отношении

которых не назначается мера социальной поддержки:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим)
	Сведения об обучении в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организацией или образовательной организацией высшего образования о прохождении обучения по очной форме ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
	Является получателем стипендии ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется справка о размере стипендии)
3. и т.д.

6. *Способ выплаты:

6.1. Прошу перечислять ежемесячное пособие на мои реквизиты (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

через кредитную организацию

через почтовое отделение: _____________________________________ (указать номер почтового отделение)

6.2. пособие на моего ребенка прошу перечислять через кредитную организацию на его имя

______________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии))

7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

Обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

В случае принятия решения о назначении ежемесячного пособия на ребенка на основании Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области" уведомлен (а) об обязанности не позднее чем в месячный срок по истечении двух лет с месяца обращения (возобновления выплаты) представить в отделение ГКУ "Центр социальной поддержки Сахалинской области" документы, подтверждающие размер среднедушевого дохода семьи.

8. *Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметку в соответствующем квадрате):

В виде письменного извещения

СМС-сообщением

9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

10. *Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

".