Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 09.03.2021 N 38-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление неработающим
пенсионерам региональной социальной
доплаты к пенсии", утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области от 08.08.2012 N 123-н

Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
об установлении (возобновлении) региональной социальной доплаты к пенсии

   *1. Заявитель __________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

**страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,

принадлежность к гражданству ______________________________________,

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

 (нужное подчеркнуть,  указываются на основании  записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

 по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а

             иной документ, удостоверяющий личность))

адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы, номера

дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________,

номер телефона для СМС информирования _____________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

2. Представитель заявителя:

___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города,  иного  населенного  пункта,  улицы, номера

дома, корпуса, квартиры)___________________________________________,

___________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

*3. Прошу установить (возобновить) мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьей 12-1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (нужное подчеркнуть)

- сведения об органе, осуществляющем выплату накопительной пенсии, установленной в соответствии с Законом от 28.12.2013 N 424-ФЗ

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" указать полное название

    органа, осуществляющего выплату накопительной пенсии, почтовый

                           адрес, индекс)

*** - сведения об органе, осуществляющем пенсионное обеспечение, в случае, если заявитель является пенсионером, получающим пенсию в соответствии с Законом от 12.02.1993 N 4468-1

____________________________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" указать полное название

   организации, органа, в котором заявитель получает ведомственную

                    пенсию, почтовый адрес, индекс)

Подтверждаю, что в настоящее время я не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

*4. Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

через кредитную организацию

Полное наименование кредитной организации
Номер счета получателя

	через почтовое отделение: ____________________________________________
(указать номер почтового отделение)

*5. Обязательство:

Обязуюсь в 10-дневный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении следующих обстоятельств:

- поступление на работу и (или) выполнение иной деятельности, в период которой осуществляется обязательное пенсионное страхование в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации";

- прекращение выплаты пенсии;

- смена места жительства.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения социальной доплаты к пенсии или на исчисление ее размера, подлежат возврату.

   Я, ________________________________________________, даю согласие

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

на направление запроса в территориальный орган ПФР с целью получения

информации об осуществлении мною трудовой и (или) иной деятельности,

в период которой осуществляется пенсионное страхование в соответствии

с  Федеральным  законом  от 15.12.2001  N 167-ФЗ  (включая  трудовую

деятельность по договорам возмездного оказания услуг

(индивидуально-трудовую деятельность).

*6. Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	В виде письменного извещения
	СМС-сообщением

7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

*8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

*** - заполняется пенсионером, получающим пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей".

".