Приложение N 5

Приложение N 5

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление беременным женщинам
ежемесячной денежной выплаты на
обеспечение их полноценным питанием",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 02.12.2013 N 142-н

Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении беременным женщинам ежемесячной денежной выплаты на обеспечение их полноценным питанием

   *1. Заявитель___________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

**страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,

принадлежность к гражданству  _____________________________________,

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

(нужное  подчеркнуть,  указываются на основании  записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

 по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а

               иной документ, удостоверяющий личность))

адрес места  фактического проживания  (почтовый индекс, наименование

региона, района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера

дома, корпуса, квартиры)

_______________________________________________________,

номер телефона для СМС информирования _____________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

2. Представитель заявителя

___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя, представителя

                             заявителя)

адрес места фактического проживания  (почтовый индекс,  наименование

региона,  района,  города, иного  населенного пункта, улицы,  номера

дома, корпуса, квартиры)___________________________________________,

___________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу назначить социальную поддержку в виде ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременным женщинам

4. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

Обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

*5. Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметку в соответствующем квадрате):

В виде письменного сообщения

СМС-сообщением

*6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

*7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

".