Приложение. Заявление на выдачу разрешения на пересадку, обрезку, снос зеленых насаждений

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на пересадку,
обрезку, снос зеленых насаждений"
от 13.10.2021 г. N 1007

                                   ______________________________________

                                           (наименование ОМСУ)

                                   ______________________________________

                           ФИО (при наличии) или наименование организации

                                   ______________________________________

                                        домашний (юридический) адрес

                                   ______________________________________

                         реквизиты, адрес электронной почты (при наличии)

                             ____________________________________________

                                                 телефон

                                   ______________________________________

                         наименование документа, удостоверяющего личность

                                серия __________ N ______________________

                                   ______________________________________

                                  наименование органа, выдавшего документ

                                "_____" ____________________ _________ г.

                                                    дата выдачи документа

Заявление
на выдачу разрешения на пересадку, обрезку, снос зеленых насаждений

Прошу выдать  разрешение на  пересадку, обрезку, снос зеленых  насаждений

(нужное подчеркнуть):

Деревьев ______________________________- в количестве ______________ шт.,

кустарников _________________________- в количестве ________________ шт.,

травянистой растительности__________________ - площадью __________ кв. м,

произрастающих на земельном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

(указать местоположение земельного участка)

Обоснование необходимости (причины) получения разрешения:

/-\

| | состояние насаждений

\-/

/-\

| | несоответствие санитарно-гигиеническим требованиям

\-/

/-\

| | несоответствие эксплуатационным требованиям

\-/

/-\

| | производство  работ  по  строительству  (реконструкции)/земляных работ/

\-/

работ по исполнению обязательств по концессионному соглашению

Обследование зеленых насаждений прошу провести:

/-\

| | в моем присутствии

\-/

/-\

| | без моего присутствия

\-/

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Даю согласие на обработку персональных данных.

"_____"_______________20____года______________________ / ________________

(ФИО) (подпись)