Приложение. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение объекта"

Мэру Поронайского городского округа

__________________________________________________

(указывается ОМСУ либо наименование организации,

участвующей в предоставлении муниципальной услуги)

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

физического лица,

__________________________________________________

место жительства,

__________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность,

серия, номер,

__________________________________________________

кем и когда выдан - для физического лица;

__________________________________________________

полное наименование юридического лица, должность,

__________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя,

__________________________________________________

уполномоченного лица, ОГРН, ИНН (за исключением

случаев обращения

__________________________________________________

иностранного юридического лица) -

для юридического лица)

__________________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________________

(адрес электронной почты)

__________________________________________________

(телефон)

Заявление

Прошу выдать разрешение на размещение объекта ______________________

____________________________________________________________________

 описание местоположения границ земель или части земельного участка,

 местоположение ориентира (наименование, расстояние, направление) в

    случае, если земельный участок не образован, кадастровый номер,

 адрес (описание местоположения) земельного участка в случае, если

                     земельный участок образован

____________________________________________________________________

             (вид объекта, предполагаемый к размещению)

____________________________________________________________________

    (сведения об охранной зоне объекта в случае необходимости ее

      установления в соответствии с законодательством Российской

                              Федерации)

Срок,  на  который  необходимо  получить  разрешение  на  размещение

объекта _________________

Способ   получения   результата   рассмотрения   заявления   (нужное

подчеркнуть): заказное письмо,  выдачи   на   руки   заявителю   или

представителю заявителя.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

"___"______________ 20____ г. _______________ ______________________

          (дата)                 (подпись)      (фамилия, инициалы