Приложение. Заявка на обеспечение перевозки Пассажиров специализированным транспортным средством (ТС)

Приложение
к Положению о специализированном транспортном
средстве для перевозки инвалидов,
ветеранов ВОВ и маломобильных граждан

                                         Департамент социальной политики

                                         аппарата администрации

                                         города Южно-Сахалинска

                                         ________________________________

                                         (наименование  организации,  ФИО

                                         заявителя, адрес, номер телефона

                                         (при наличии), электронный адрес

                                        (при наличии), факс (при наличии)

                                  Заявка

   на обеспечение перевозки Пассажиров специализированным транспортным

                               средством (ТС)

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, ФИО заявителя)

просит обеспечить перевозку чел. ____ из числа __________________________

                         (указать количество) (указать категорию граждан)

в том числе инвалидов-колясочников ____ чел.

Цель поездки: ___________________________________________________________

                   (указать цель поездки в соответствии с Положением,

                                 наименование мероприятия)

Маршрут: ________________________________________________________________

                            (указать места остановок)

Дата, время, место (адрес) прибытия ТС: _________________________________

_________________________________________________________________________

Планирумое время использования ТС: с ___ час. до ___ час.

Контактное лицо (при наличии): __________________________________________

                                       (указать ФИО, номер телефона)

                                          _______________________________

                                                       (ФИО)

                                          _______________________________

                                                       (дата)