Приложение N 3. Промежуточный акт оценки качества выполненных работ

Приложение N 3

к Порядку организации и

финансирования работ по содержанию

автомобильных дорог общего

пользования местного значения

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

и дорожных сооружений, являющихся

их технологической частью,

за счет средств бюджета

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

                        Промежуточный акт

                  оценки качества выполненных работ

г. Южно-Сахалинск                                ____ __________ 20 __ г.

Представитель ___________________________________________________________

                  (Департамент, МКУ, фамилия, имя, отчество,

                          занимаемая должность)

Представитель ___________________________________________________________

                   (наименование организации (учреждения),

                 фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

при участии _____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, наименование должности,

                    наименование организации (учреждения)

произвели проверку качества выполнения работ по содержанию автомобильных

дорог (улиц) в городском округе "Город Южно-Сахалинск".

В ходе проверки установлено:

N п/п	Наименование дороги, улицы (участка)	Элемент дороги/результат проверки (наименование выявленных нарушений, замечаний, необходимых работ)	Срок устранения нарушений, замечаний
1	2	3	4
1.
2.
...
...

Подписи представителей:

Представитель ________________________ _________ ))______________________

                    (Департамент, МКУ) (подпись) (имя, отчество, фамилия)

Представитель __________________________ _________ ______________________

(наименование организации) (подпись) (имя, отчество, фамилия)

Повторная проверка проведена ____ ____________ 20__ г. с представителями:

от ______________________________________________________________________

(Департамент, МКУ, фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

от ______________________________________________________________________

(наименование  организации  (учреждения),    фамилия,    имя,   отчество,

занимаемая должность)

при участии _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности, наименование организации

(учреждения)

В ходе повторной проверки установлено

Замечания по позициям N... устранены (не устранены) в установленный срок.

Подписи представителей:

Представитель _______________________  _________  _______________________

               (Департамент, МКУ)      (подпись) (имя, отчество, фамилия)

Представитель _______________________  _________  _______________________

            (наименование организации) (подпись) (имя, отчество, фамилия)