Приложение N 5. Форма представления для присвоения спортивной судейской категории

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 29 сентября 2022 г. - Постановление Администрации города Южно-Сахалинска от 30 августа 2022 г. N 2062-па

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 14 июля 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Присвоение спортивных разрядов,
квалификационных категорий спортивных судей"
(с изменениями от 30 августа 2022 г.)

Форма представления
для присвоения спортивной судейской категории

            _____________________________________________

                                     Директору Департамента по физической

                                          культуре и спорту администрации

                                                   города Южно-Сахалинска

Представление

  В связи с выполнением норм и требований Единой всероссийской спортивной

классификации (ЕВСК) ____________________________________________________

                                     (наименование организации)

просит Вас рассмотреть вопрос о присвоении спортивной судейской категории

Представление на присвоение спортивной судейской категории

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3 x 4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

_______________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

___________________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "__" __________ 20__ г. N ____

_____________ Должность

___________________ (Фамилия, инициалы)

______________ Должность

___________________ (Фамилия, инициалы)

___________________________ Руководитель общероссийской спортивной федерации

_______________ (Фамилия, инициалы)

_____________ Дата (число, месяц, год)

___________________ Подпись

_____________________ Дата (число, месяц, год)

___________ Подпись

_____________________ Дата (число, месяц, год)

__________ Подпись

________________ Должностное лицо

___________________ (Фамилия, инициалы)

_______ Подпись

Место печати (при наличии)

Место печати

Место печати