Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Поронайского городского округа Сахалинской области от 11 ноября 2022 г. N 1526 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
- Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях",
утвержденному постановлением
Администрации Поронайского
городского округа
от 03.02.2023 N 88
Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
_________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)
Заявление
о постановке на учет граждан,
нуждающихся в предоставлении жилого помещения
1. Заявитель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: ________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
2. Представитель заявителя:
/-\
- физическое лицо | |
\-/
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
/-\
- индивидуальный предприниматель | |
\-/
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Полное наименование _____________________________________________________
ОГРНИП __________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
/-\
- юридическое лицо | |
\-/
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование _____________________________________________________
ОГРН ____________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
/-\
- сотрудник организации | |
\-/
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
/-\
- руководитель организации | |
\-/
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
3. Категория заявителя:
/-\
- малоимущие граждане | |
\-/
/-\
- наличие льготной категории | |
\-/
4. Причина отнесения к льготной категории:
/-\
4.1. Наличие инвалидности | |
\-/
/-\
- инвалиды | |
\-/
/-\
- семьи, имеющие детей-инвалидов | |
\-/
Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения ___________________________________________________________
СНИЛС ___________________________________________________________________
4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед
/-\
государством | |
\-/
/-\
- участник событий (лицо, имеющее заслуги) | |
\-/
/-\
- член семьи (умершего) участника | |
\-/
Удостоверение ___________________________________________________________
4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого
/-\
риска | |
\-/
/-\
- участник событий | |
\-/
/-\
- член семьи (умершего) участника | |
\-/
Удостоверение ___________________________________________________________
/-\
4.4. Политические репрессии | |
\-/
/-\
- реабилитированные лица | |
\-/
/-\
- лица, признанные пострадавшими от политических репрессий | |
\-/
Документ о признании пострадавшим от политических репрессий
_________________________________________________________________________
/-\
4.5. Многодетная семья | |
\-/
Реквизиты удостоверения многодетной семьи:
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган (МФЦ), выдавший удостоверение)
/-\
4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью | |
\-/
Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________
/-\
4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей | |
\-/
Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей __________________
Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________
/-\
4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями | |
\-/
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из
вариантов):
5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи
/-\
нанимателя (собственника) жилого помещения | |
\-/
5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на
/-\
одного члена семьи меньше учетной нормы | |
\-/
Реквизиты договора социального найма
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого
помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на
/-\
одного члена семьи меньше учетной нормы | |
\-/
Наймодатель жилого помещения:
/-\
- орган государственной власти | |
\-/
/-\
- орган местного самоуправления | |
\-/
/-\
- организация | |
\-/
Реквизиты договора найма жилого помещения
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника
жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи
/-\
меньше учетной нормы | |
\-/
Право собственности на жилое помещение:
/-\
- зарегистрировано в ЕГРН | |
\-/
/-\
- не зарегистрировано в ЕГРН | |
\-/
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение
_________________________________________________________________________
Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________
- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для
/-\
жилых помещений требованиям | |
\-/
6. Семейное положение:
/-\
проживаю один | |
\-/
/-\
проживаю совместно с членами семьи | |
\-/
/-\
7. Состою в браке | |
\-/
Супруг:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака
_________________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
/-\
8. Проживаю с родителями (родителями супруга) | |
\-/
8.1. ФИО родителя _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
8.2. ФИО родителя _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
8.3. ФИО родителя _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
8.4. ФИО родителя _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
/-\
9. Имеются дети | |
\-/
ФИО ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
_________________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
ФИО ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
_________________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
ФИО ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
_________________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
ФИО ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
_________________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
ФИО ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
_________________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
/-\
10. Имеются иные родственники, проживающие совместно | |
\-/
ФИО родственника ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
ФИО родственника ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
ФИО родственника ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
ФИО родственника ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных".
Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить:
/-\
| | в форме документа на бумажном носителе посредством выдачи на руки
\-/
заявителю или представителю заявителя в Администрацию - при личном
обращении в Администрацию заявителя (представителя заявителя);
/-\
| | в соответствии с порядком, определенным соглашением, заключенным между
\-/
Администрацией и МФЦ: в форме бумажного документа, поступившего из
Администрации, либо документа, составленного и заверенного МФЦ,
подтверждающего содержание электронного документа, поступившего из
Администрации;
/-\
| | посредством ЕПГУ - при обращении в электронном виде.
\-/
Дата ____________ Подпись заявителя ________________