Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 1 декабря 2021 г. N 420-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной денежной
выплаты на компенсацию расходов, связанных с
погашением ипотечного жилищного кредита
(займа), семьям в случае рождения (усыновления,
удочерения) второго ребенка", утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 25.12.2014 N 126-н

               Государственное казенное учреждение

         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

    __________________________________________________________

                     (наименование отделения)

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты на компенсацию расходов, связанных с погашением ипотечного жилищного кредита (займа), семьям в случае рождения (усыновления, удочерения) второго ребенка

     *1. Заявитель ______________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

**страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________,

принадлежность к гражданству ___________________________________________,

адрес места  жительства (почтовый  индекс, наименование  региона, района,

города, иного  населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес  места  фактического  проживания  (почтовый   индекс,  наименование

региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы,  номера дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

*3. Прошу назначить единовременную денежную выплату на компенсацию расходов, связанных с погашением ипотечного жилищного кредита (займа), семьям в случае рождения (усыновления, удочерения) второго ребенка.

*4. Сведения о членах семьи:

N п/п
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Степень родства
	Число, месяц и год рождения
	Документ, удостоверяющий личность
	Гражданство
	Адрес (адреса) места жительства на территории Сахалинской области
	Реквизиты свидетельства о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
2	Фамилия, имя, отчество
.	СНИЛС**
	Степень родства
	Гражданство
	Адрес (адреса) места жительства на территории Сахалинской области
	Реквизиты свидетельства о рождении ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
3	Фамилия, имя, отчество
.	СНИЛС**
	Степень родства
	Гражданство
	Адрес (адреса) места жительства на территории Сахалинской области
	Реквизиты свидетельства о рождении ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)

Даю согласие на обработку персональных данных

5. Сведения о наличии факта:

     -    лишения  (нелишения)  родительских  прав  в  отношении  ребенка

(детей),  ограничения  (неограничения)  в родительских правах в отношении

ребенка (детей) ________________ (да/нет);

     -  принятия  (непринятия)  решения  об  отмене  усыновления  ребенка

(детей) ________________ (да/нет);

     -    нахождения    (ненахождения)    ребенка    (детей)   на  полном

государственном   обеспечении,  в  организации  социального  обслуживания

_________________ (да/нет).

6. Обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты.

*7. Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

	Текстовым сообщением на номер телефона: _______________________________
	Текстовым сообщением на адрес электронной почты: _______________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

8. К заявлению прилагаю документы:

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7

*9. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 6 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.