Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 1 декабря 2021 г. N 420-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление многодетным семьям
со среднедушевым денежным доходом
ниже среднедушевого денежного дохода
населения ежемесячной денежной выплаты",
утвержденного приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 13.02.2014 N 16-н

                  Государственное казенное учреждение

           "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты многодетным семьям
со среднедушевым денежным доходом ниже среднедушевого
денежного дохода населения в размере величины
прожиточного минимума на ребенка (детей)

1. * Заявитель _____________________________________________________,

                (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

     по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

                а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического  проживания (почтовый  индекс, наименование

региона, района,  города, иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.7. телефон для СМС-информирования ____________________________________,

1.8. сведения о трудовой деятельности заявителя (нужное указать):

Работает (служит) ______________________________________________________,

               (нужное подчеркнуть, "да", "нет" - нужное указать, "нет",

                    в случае "да" необходимо указать наименование

                            организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме _________________,

      ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо

      указать полное наименование образовательной организации)

является получателем стипендии __________________________________________

                   ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

                       предоставляется справка о размере стипендии)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ____________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

 причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

    занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста

     14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в

      постоянном постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

1.9. Является получателем алиментов _____________________________________

     ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заявитель

       предоставляет справку об алиментах, выданную по месту работы,

  о перечисленных либо удержанных алиментах, нотариально удостоверенное

   соглашение об алиментах (в случае их выплаты в добровольном порядке

    в твердой денежной сумме заявитель вправе предоставить справку

 Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации о получении

                         или неполучении алиментов))

1.10. Изменялись ли персональные данные заявителя _______________________

          ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

       заполняются сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

2.2. номер телефона _____________________________________________________

2.3. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату многодетной семье со среднедушевым денежным доходом ниже среднедушевого денежного дохода населения в размере величины прожиточного минимума на ребенка (детей) (далее - ЕДВ)

4.* Сведения о детях, в отношении которых назначается ЕДВ:

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, мачеха (отчим))
и т.д.

5.* Сведения о составе семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

_________________________________________________________________________

      (совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка

        отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена

       в установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

5.3. Сведения о супруге и (или)  втором родителе,  проживающем  совместно

(при  невозможности  указания  сведений,  указанных  в  подпунктах 5.3.4,

5.3.6 - 5.3.7, необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

5.3.3. СНИЛС** __________________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: _____________________________________________________

5.3.6. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):

Работает (служит) _______________________________________________________

                   ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

            необходимо указать наименование организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме

________________________________________________________________________,

    ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать

    полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)

является получателем стипендии __________________________________________

                   ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

                       предоставляется справка о размере стипендии)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ____________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

 причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

   занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста

    14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в

     постоянном постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

5.3.7. Является получателем алиментов ___________________________________

                  ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

                предоставляется справка об алиментах, выданная по месту

                    работы, о перечисленных либо удержанных алиментах,

                     нотариально удостоверенное соглашение об алиментах)

5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно указать по

причине: ________________________________________________________________

           (указать причину - смерть, нахождение под арестом,

       на принудительном лечении, прохождение судебно-медицинской

     экспертизы, проживание отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________

_________________________________________________________________________

             (указывается в случае раздельного проживания)

5.5. Сведения о детях, учитываемых  в составе семьи, в отношении  которых

не назначается ЕДВ:

N
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим)
	Сведения об обучении в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организацией или образовательной организацией высшего образования о прохождении обучения по очной форме ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
	Является получателем стипендии ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется справка о размере стипендии)
3. и т.д.

6. * Прошу перечислять ЕДВ (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	Через кредитную организацию
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")
	Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи: ________________________________________

7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения ЕДВ.

Обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ЕДВ в соответствии со статьей 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

8.* Извещение о принятом решении прошу направить (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

	Текстовым сообщением на номер телефона: _______________________________
	Текстовым сообщением на адрес электронной почты: _______________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

10.* Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.