Приложение 1. Заявление на участие в информационном взаимодействии страховой медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Челябинской области на соответствующий год, включенной в реестр страховых медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области

Приложение 1
к Соглашению
об электронном взаимодействии участников
обязательного медицинского страхования
Челябинской области при направлении
заключений по результатам
медико-экономического контроля
от 26 января 2023 г. N 1-ДС

                              Заявление

   на участие в информационном взаимодействии страховой медицинской

   организации, участвующей в реализации территориальной программы

    обязательного медицинского страхования Челябинской области на

    соответствующий год, включенной в реестр страховых медицинских

    организаций осуществляющих деятельность в сфере обязательного

             медицинского страхования Челябинской области

                                                                 дата

     Настоящим   заявлением полное  и   сокращенное   (при   наличии)

наименования   страховой   медицинской организации в  лице  должность

Ф.И.О, действующего на основании наименование номер и дата  документа

выражает  согласие   на   участие   в   информационном взаимодействии

участников   обязательного   медицинского  страхования в соответствии

с   Соглашением   об   информационном    взаимодействии    участников

обязательного   медицинского   страхования  Челябинской области   при

направлении  заключений по результатам медико-экономического контроля

от ______________________ (далее именуется - Соглашение), размещенном

на официальном   сайте   ТФОМС Челябинской области, в целях получения

от   ТФОМС   Челябинской   области   заключения(-ий)  о   результатах

медико-экономического контроля в электронном виде   на   сетевой узел

ViPNet наименование сетевого узла.

     Участие   в   электронном взаимодействии   прекращается  в  день

исключения    из    реестра    страховых    медицинских   организаций

осуществляющих деятельность   в   сфере   обязательного  медицинского

страхования Челябинской области,   либо  в  день прекращения действия

Соглашения.

Должность                 подпись                      Ф.И.О