Приложение N 2. Форма заявки на предоставление из бюджета города Омска фантов в форме субсидий некоммерческим организациям на разработку и выполнение общественно полезных проектов на территории города Омска

Приложение N 2
к приказу управляющего делами
Администрации города Омска
от 8 февраля 2023 г. N 23

                                ФОРМА

     заявки на предоставление из бюджета города Омска фантов в форме

     субсидий некоммерческим организациям на разработку и выполнение

        общественно полезных проектов на территории города Омска

_________________________________________________________________________

                           (название проекта)

поступившего в номинацию_________________________________________________

                                      (наименование номинации)

     1. Основные сведения о некоммерческой организации:

1	Полное наименование некоммерческой организации (в соответствии с уставом организации)
2	Сокращенное наименование организации (в соответствии с уставом организации)
3	ОГРН
4	ИНН
5	КПП
6	Дата регистрации организации в качестве юридического лица
7	Юридический адрес организации
8	Фактический адрес организации
9	Телефон организации
10	Адрес электронной почты
11	Указатели страниц сайта организации (страниц в социальных сетях)
12	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
13	Телефон руководителя организации
14	Руководитель (команда) проекта
15	Телефон руководителя (команды) проекта
16	Банковские реквизиты организации (наименование банка, р/с, к/с, БИК банка)	-

     Подтверждаю, что некоммерческой организацией________________________

                                               (сокращенное наименование

                                              некоммерческой организации)

осуществляется деятельность на территории  города  Омска,  некоммерческая

организация является социально ориентированной организацией, осуществляет

деятельность   в   соответствии   со   статьей 31.1  Федерального  закона

"О некоммерческих организациях".

     2. К заявке прилагаются следующие документы:

1	Копия устава некоммерческой организации, заверенная печатью некоммерческой организации (при наличии)	Копия на ____ л. в 1 экз.
2	Проект, содержащий следующие разделы: аннотация проекта, проблема, цели проекта, задачи проекта, календарный план реализации проекта, ожидаемые результаты, дальнейшее развитие проекта, перечень затрат на реализацию проекта	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
3	Гарантийное письмо о соответствии участника конкурса муниципальных грантов требованиям и условиям, предъявляемым к участникам конкурса муниципальных грантов в соответствии с постановлением Администрации города Омска от 20 февраля 2021 года N 110-п "Об утверждении Положения о порядке предоставления грантов в форме субсидий некоммерческим организациям на разработку и выполнение общественно полезных проектов на территории города Омска"	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
4	Документы, содержащие дополнительную информацию об организации (по инициативе некоммерческой организации)		Копия на ____ л. в 1 экз.
5	План благоустройства территории с указанием расстояний до ближайших объектов с учетом действующих норм и правил, с приложением эскизов малых архитектурных форм, согласованный с правообладателем земельного участка и главой администрации административного округа города Омска, на территории которого планируется производить данные работы (для проектов, связанных с производством земляных работ, проведением благоустройства и озеленения)		Оригинал на ____ л. в 1 экз.
6	Протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, гарантийное письмо, определяющие дальнейшее содержание малых архитектурных форм (для проектов, связанных с установкой малых архитектурных форм)		Оригинал на ____ л. в 1 экз.

     Подлинность    представленных    документов,    а  также  полноту  и

достоверность  информации,  указанной  в  заявке  на  участие  в конкурсе

муниципальных грантов, подтверждаю.

     С  условиями  конкурса  муниципальных фантов и предоставления фантов

ознакомлен и согласен.

     Подтверждаю       согласие      на      публикацию      (размещение)

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"  информации  о  (об)

_________________________________________________________________________

         (сокращенное наименование некоммерческой организации)

о  подаваемой  заявке,  иной  информации,  связанной  с   соответствующим

отбором,    а  также  согласие  на  обработку  персональных  данных  (для

физического  лица)  управлением делами Администрации города Омска с целью

проведения  конкурса  среди  некоммерческих  организаций  по разработке и

выполнению  общественно  полезных  проектов  на территории города Омска в

2023 году.

     В  случае  обнаружения управлением делами Администрации города Омска

нарушений  целей  и  условий  предоставления  фанта, выявленных по фактам

проверок,  принятия  решения  о  возврате  средств  фанта прошу направить

соответствующее  уведомление  в  форме  документа на бумажном носителе по

адресу:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ _________ __________

(должность руководителя некоммерческой организации)  (подпись)   (Ф.И.О.)

"__"________________2023 года

                                М.П.