Приложение N 2. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании
донного грунта, извлеченного при проведении
дноуглубительных и других работ,
связанных с изменением дна и
берегов водных объектов
на территории муниципального образования -
Михайловский муниципальный район
Рязанской области"

                                Главе администрации

                                муниципального образования -

                                Михайловский муниципальный район

                                Рязанской области

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                Адрес проживания:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Контактный телефон:

                                _________________________________________

                                Адрес электронной почты:

                                _________________________________________

                            Заявление

      о рассмотрении возможности использования донного грунта

     для обеспечения муниципальных нужд или его использования

                        в интересах заявителя

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

  Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное

   (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН,

   для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, -

                       фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное ____________________________________________________________________

                       (указать вид документа)

     Зарегистрированного ________________________________________________

                         (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

     Место нахождения (юридический адрес) _______________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                (должность, представитель, фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии))

     дата рождения ______________________________________________________

     Паспорт ____________________________________________________________

                (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

     адрес проживания ___________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

     контактный телефон _________________________________________________

     действующий от имени юридического лица:

     без доверенности ___________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                          юридического лица без доверенности

                    в силу закона или учредительных документов)

     на основании доверенности, удостоверенной __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) нотариуса, округ)

"__" ____________ г., N в реестре ______________________-________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

     Прошу    рассмотреть  возможность   использования   донного   грунта

извлеченного ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

  кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части

    водного объекта, используемого заявителем для производства работ,

 площадь акватории в км2, вид работ, объемы извлекаемого донного грунта)

     для обеспечения муниципальных нужд

     в    интересах    физического,   юридического  лица,  осуществляющих

проведение  дноуглубительных  других  работ, связанных с изменением дна и

берегов водных объектов

     Нужное отметить

     Приложение:

     а)  копия  документа,  удостоверяющего  личность,  - для физического

лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в)  заключение  территориального  органа  Федерального  агентства по

недропользованию    об    отсутствии   твердых  полезных  ископаемых,  не

относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

     г)  заключение территориального органа Федерального агентства водных

ресурсов  об  основаниях  проведения  дноуглубительных  и  других  работ,

связанных  с  изменением  дна  и  берегов  водных  объектов, в результате

которых получен донный грунт.

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ________ 20__ г. "___" ч. "____" мин.

       (дата и время подачи заявления)

________________________/ ______________________________________________/

   (подпись заявителя)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП