Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
гражданам субсидий на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

                            Начальнику ТО КГКУ "Управления социальной

                            защиты населения" (далее - ТО КГКУ "УСЗН")

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                            проживающего (ей) по адресу:_________________

                           ______________________________________________

                                     (указать почтовый индекс

                            и адрес регистрации по месту жительства)

                            Паспорт: серия__________N____________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                 (дата выдачи, орган выдавший документ,

                                         код подразделения)

                            Контактный телефон __________________________

                            e-mail: _____________________________________

                         Заявление

     Прошу предоставить субсидию на оплату  жилья  и  коммунальных  услуг

/произвести  перерасчет  назначенной   субсидии   на       оплату жилья и

коммунальных услуг в связи ______________________________________________

 мне  и  членам  моей семьи в составе:

Фамилия, имя, отчество<*>:	Дата рождения	Степень родства<*>:	Наличие компенсаций по льготному статусу (да/нет)	Основание регистрации (по месту жительства/ по месту пребывания)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения)

     зарегистрированных по  месту  жительства  в  жилом  помещении  общей

площадью ______кв. м

-----------------------------

     <*> Заявитель самостоятельно указывает всех членов семьи  и  степень

их родства в заявлении. При этом, уполномоченное учреждение  осуществляет

на регулярной основе выборочные  проверки  достоверности  предоставленных

заявителем сведений о составе семьи. В случае  обнаружения  недостоверных

сведений  в   предоставленных   заявителем   информации   и   документах,

уполномоченное учреждение сообщает об этом в компетентные органы.

     Проживаю (ем) в жилом помещении,  имеющем  следующие  характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип  жилья:  квартира  /  индивидуальный  жилой  дом  /    комната в

общежитии;

     вид отопления: центральное / печное / электроотопление;

     водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

     водоотведение.

Сведения о жилищных организациях, ресурсоснабжающих организациях, региональных операторах и т.д., предоставляющих жилищно-коммунальные услуги (наименование организации)

Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением (наименование документа, кем и когда выдан)

     К заявлению прилагаю следующие документы<**>:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6

-----------------------------

     <**> - копии документов, находящихся в персональных делах получателей

субсидий, учитываемые при назначении на очередной период, подлежат сверке

с подлинниками этих документов и не истребуются повторно.

     Итого приложения на ______ листах.

     Сведения о доходах семьи заявителя:

Виды дохода за расчетный период	Сумма дохода за расчетный период (руб.)	Кол-во месяцев, в которых был получен доход	Наименование организации
1. Доходы от выполнения трудовой или иной деятельности, получаемые заявителем и членами его семьи, в том числе:
1.1. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
1.2. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
1.3. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
2. Все виды пенсий, пособий, стипендий и иных аналогичных выплат, получаемых заявителем и членами его семьи:
2.1. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
2.2. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
2.3. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
3. Сведения об иных доходах, получаемых заявителем и членами его семьи
3.1. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
3.2. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
3.3. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода

     Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность  представленных

сведений и  документов  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.   Представление   заявителем   неполных   и     (или) заведомо

недостоверных сведений является основанием для  отказа  в  предоставлении

субсидии.

     Подтверждаю, что представленные  мной  в  уполномоченное  учреждение

сведения, необходимые для принятия  решения  о  предоставлении  субсидии,

точны и исчерпывающи. С проверкой уполномоченного учреждения  подлинности

представленных мной документов, полноты и  достоверности   содержащихся в

них сведений согласен (на).

     Предупрежден (на), что в случае обнаружения недостоверных сведений в

предоставленных  заявителем  информации  и   документах,   уполномоченное

учреждение сообщает об этом в компетентные органы.

     Предупрежден (на), что необоснованно полученные в качестве  субсидии

средства будут засчитаны мне в счет будущей субсидии,  а  при  отсутствии

права на получение субсидии  в  последующие  месяцы  эти  средства  будут

подлежать возврату в бюджет добровольно либо взысканию в судебном порядке

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Предупрежден  (на),   что   предоставление   субсидии     может быть

приостановлено по решению уполномоченного учреждения при условии неуплаты

текущих платежей за жилое помещение и коммунальные  услуги  в   течение 2

месяцев или невыполнения условий соглашения по погашению задолженности.

     В  случае  изменения   места   постоянного   жительства,   основания

проживания, состава моей семьи,  гражданства,  в  том  числе  гражданства

членов семьи, материального положения семьи в течение одного месяца после

наступления  указанных  событий  обязуюсь   представить   уполномоченному

учреждению документы, подтверждающие такие события.

     В  целях  выплаты  мне  субсидии  на  оплату  жилого     помещения и

коммунальных услуг уполномоченным учреждением сообщаю:

     1.  Мой   счет   (счет   по   вкладу/счет       банковской карты) N:

______________________

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить  об  этом  в  ТО  КГКУ

"УСЗН" в пятидневный срок.

     2. N _________отделения федеральной почтовой связи (с  доставкой  на

дом/без доставки на дом).

     Сообщаю  информацию  о   наличии   (отсутствии)     открытого Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального лицевого счета_______________________________.

     Уведомление о принятом решении о предоставлении субсидии (об  отказе

в предоставлении субсидии), о перерасчете размера субсидии, о прекращении

предоставления субсидии, о  приостановлении  предоставления   субсидии, о

возобновлении           предоставления           субсидии           прошу

направить:_______________________________________________________________

         (путем почтового отправления / направления по адресу электронной

почты / в личный кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных и муниципальных  услуг  (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг -  в  случае

представления документов в электронной форме)

     Согласен(на)  на  обработку  персональных  данных,   необходимых для

предоставления государственной услуги.

"___" ___________ 202__ г. ___________________

                           (подпись заявителя)

N ___________________

(рег. номер заявления)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы принял:

Дата ________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста _________

-----------------------------

     Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность  представленных

сведений и  документов  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.   Представление   заявителем   неполных   и     (или) заведомо

недостоверных сведений является основанием для  отказа  в  предоставлении

субсидии.

     В  случае  обнаружения  недостоверных  сведений  в   предоставленных

заявителем информации и документах, уполномоченное учреждение сообщает об

этом в компетентные органы.

     В  случае  изменения   места   постоянного   жительства,   основания

проживания, состава моей семьи,  гражданства,  в  том  числе  гражданства

членов семьи, материального положения семьи в течение одного месяца после

наступления  указанных  событий  необходимо  представить  уполномоченному

учреждению документы, подтверждающие такие события.

     Предоставление  субсидии  может  быть  приостановлено   по   решению

уполномоченного учреждения при условии неуплаты текущих платежей за жилое

помещение и коммунальные услуги в  течение  2  месяцев  или  невыполнения

условий соглашения по погашению задолженности.

     При  закрытии  лицевого  счета  необходимо  сообщить       об этом в

уполномоченное учреждение в пятидневный срок.